Antifosfolip> PDF imprimible Abrir todo Cerrar todo

Descripción

El síndrome antifosfolípido es un trastorno caracterizado por una mayor tendencia a formar coágulos sanguíneos anormales (trombosis) que pueden bloquear los vasos sanguíneos. Esta tendencia a la coagulación se conoce como trombofilia. En el síndrome antifosfolípido, las trombosis pueden desarrollarse en casi cualquier vaso sanguíneo del cuerpo, pero con mayor frecuencia ocurren en los vasos de las extremidades inferiores. Si se forma un coágulo de sangre en los vasos del cerebro, el flujo sanguíneo se ve afectado y puede provocar

Las mujeres con síndrome antifosfolípido tienen un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo. Estas complicaciones incluyen presión arterial alta inducida por el embarazo (preeclampsia), placenta poco desarrollada (insuficiencia placentaria), parto prematuro o pérdida del embarazo (aborto espontáneo). Además, las mujeres con síndrome antifosfolípido tienen un mayor riesgo de tener una trombosis durante el embarazo que en otros momentos de sus vidas. Al nacer, los bebés de madres con síndrome antifosfolípido pueden ser pequeños y de bajo peso.

Una trombosis o complicación del embarazo suele ser el primer signo del síndrome antifosfolípido. Esta condición generalmente aparece en la edad adulta temprana y media, pero puede comenzar a cualquier edad.

Otros signos y síntomas del síndrome antifosfolípido que afectan las células sanguíneas y los vasos incluyen una cantidad reducida de fragmentos celulares involucrados en la coagulación de la sangre llamados plaquetas (trombocitopenia), una escasez de glóbulos rojos (

En raras ocasiones, las personas con síndrome antifosfolípido desarrollan trombosis en múltiples vasos sanguíneos de todo el cuerpo. Estas trombosis bloquean el flujo sanguíneo en los órganos afectados, lo que perjudica su función y finalmente causa insuficiencia orgánica. Estos indiv> síndrome antifosfolípido (CAPS). CAPS típicamente afecta el síndrome de antifosfolípidos k> desarrolla CAPS.

Información relacionada

Se desconoce la prevalencia exacta del síndrome antifosfolípido. Se cree que esta afección es bastante común y puede ser responsable de hasta el uno por ciento de todas las trombosis. Se estima que el 20 por ciento del síndrome indiv> antifosfolípido. Diez a 15 por ciento de las personas con lupus eritematoso sistémico tienen síndrome antifosfolípido. Del mismo modo, del 10 al 15 por ciento de las mujeres con abortos espontáneos recurrentes probablemente tengan esta afección. Aproximadamente el 70 por ciento del síndrome indiv> antifosfolípido son mujeres.

Información relacionada

Se desconoce la causa genética del síndrome antifosfolípido. Esta condición está asociada con la presencia de tres proteínas inmunes anormales (

La producción de anticoagulante lupus, anticardiolipina y glucoproteína I anti-B2 puede coincidir con la exposición a invasores extraños, como virus y bacterias, que son similares a las proteínas humanas normales. La exposición a estos invasores extraños puede hacer que el cuerpo produzca anticuerpos para combatir la infección, pero debido a que los invasores son muy similares a las proteínas del cuerpo, los anticuerpos también atacan a las proteínas humanas. Pueden ocurrir desencadenantes similares durante el embarazo cuando la fisiología de una mujer, particularmente su sistema inmunológico, se adapta para acomodar al feto en desarrollo. Estos cambios durante el embarazo pueden explicar la alta tasa de mujeres afectadas.

Se han encontrado ciertas variaciones genéticas (polimorfismos) en algunos genes en personas con síndrome antifosfolípido y pueden predisponer a las personas a producir los anticuerpos específicos que se sabe que contribuyen a la formación de trombosis. Sin embargo, la contribución de estos cambios genéticos al desarrollo de la afección no está clara.

Se dice que las personas que dan positivo para los tres anticuerpos pero no han tenido trombosis o abortos involuntarios recurrentes son portadores de antifosfolípidos. Estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar una trombosis que la población general.

Información relacionada

• ¿Qué es un gen?
• ¿Qué es una mutación genética y cómo ocurren las mutaciones?
• ¿Cómo pueden las mutaciones genéticas afectar la salud y el desarrollo?
• Más sobre mutaciones y salud

Patrón de herencia

La mayoría de los casos de síndrome antifosfolípido son esporádicos, lo que significa que ocurren en personas sin antecedentes del trastorno en su familia. En raras ocasiones, se ha informado que la condición se presenta en familias; sin embargo, no tiene un patrón claro de herencia. Múltiples factores genéticos y ambientales probablemente juegan un papel en la determinación del riesgo de desarrollar el síndrome antifosfolípido.

Antifosfolip>

Fosca AF Di Prima

1 Hospital Policlinico, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Catania, Italia.

Oriana Valenti

2 Hospital S. Bambino, Departamento de Obstetricia y Ginecología y Ciencias Microbiológicas, Universidad de Catania, Italia.

Entela Hyseni

3 Campus Biomedico, Unidad Operativa de Ginecología, Universidad de Roma, Italia.

Elsa Giorgio

4 Policlínico Universitario "G. Martino ", Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Messina, Italia

Marianna Faraci

4 Policlínico Universitario "G. Martino ", Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Messina, Italia

Eliana Renda

5 Policlínico Universitario “P. Giaccone ”, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Palermo, Italia.

Roberta De Domenico

4 Policlínico Universitario "G. Martino ", Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Messina, Italia

Santo Monte

2 Hospital S. Bambino, Departamento de Obstetricia y Ginecología y Ciencias Microbiológicas, Universidad de Catania, Italia.

Las complicaciones obstétricas son el sello distintivo del síndrome antifosfolípido. El aborto espontáneo recurrente, el parto prematuro, el oligohidramnios, la prematuridad, la restricción del crecimiento intrauterino, el sufrimiento fetal, la trombosis fetal o neonatal, la preeclampsia / eclampsia, el síndrome HELLP, la trombosis arterial o venosa y la insuficiencia placentaria son las complicaciones más graves relacionadas con el APS para las mujeres embarazadas. Los anticuerpos antifosfolípidos promueven la activación de células endoteliales, monocitos y plaquetas, causando una sobreproducción de factor tisular y tromboxano A2. La activación del complemento podría tener un papel patogénico central. Estos factores, asociados con los cambios típicos en el sistema hemostático durante el embarazo normal, dan como resultado un estado hipercoagulable. Esto es responsable de la trombosis que se supone que provoca muchas de las complicaciones del embarazo asociadas con el APS. La atención obstétrica se basa en el tratamiento y el tratamiento de alto riesgo médico-obstétrico combinados con la asociación entre la aspirina y la heparina. Esta revisión tiene como objetivo determinar el estado actual de la técnica de APS mediante la investigación de los logros de conocimiento de los últimos años, para proporcionar el tratamiento diagnóstico y terapéutico más apropiado para las mujeres embarazadas que padecen este síndrome.

$config[ads_text5] not found

Introducción

El síndrome antifosfolípido (APS) es una afección trombofílica autoinmune que se caracteriza por la presencia en la sangre de anticuerpos que reconocen y atacan las proteínas de unión a fosfolípidos, en lugar del fosfolípido en sí (1). Las manifestaciones clínicas de APS incluyen trombosis vascular y complicaciones del embarazo (2), especialmente abortos espontáneos recurrentes y, con menos frecuencia, trombosis materna (3). Pueden ocurrir muchas otras manifestaciones clínicas (4, 55).

La presencia del anticuerpo antifosfolípido (aPL) solo, en ausencia de complicaciones clínicas típicas, no indica un diagnóstico de APS; existen pacientes asintomáticos aPL positivos a largo plazo. Cuando se diagnostica en pacientes con enfermedad autoinmune subyacente (generalmente Lupus eritematoso sistémico, o LES), el APS se denomina APS secundario; en personas sanas se denomina APS primario. El Síndrome antifosfolípido catastrófico (CAPS) representa el extremo severo del espectro con trombosis de múltiples órganos en un período de tiempo rápido. La falla multiorgánica ha sido descrita durante el embarazo por Asherson (6) y durante el posparto por Kochenour (7).

El espectro clínico de este síndrome se ha ampliado (8, 9), con importantes avances en el conocimiento de su patogénesis y manejo clínico realizado durante los últimos años.

materiales y métodos

En este trabajo, nuestro objetivo fue ofrecer una visión actualizada de los principales avances fisiopatológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos en el síndrome antifosfolípido.

$config[ads_text6] not found

La búsqueda bibliográfica se realizó entre 2006 y 2011, centrándose más en las últimas investigaciones. La base de datos PubMed se utilizó con los términos de los temas médicos "síndrome antifosfolípido" O "anticuerpos antifosfolípidos" O "anticoagulante lúpico". Se buscó en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, con la palabra clave "antifosfolípido". Obtuvimos artículos adicionales de secciones de referencia de los manuscritos seleccionados. Prestamos especial atención a las revisiones sistemáticas, los ensayos clínicos aleatorios, los documentos de consenso y los artículos de revisión centrados en el diagnóstico y la terapia del síndrome antifosfolípido. También se incluyeron artículos más antiguos para llamar la atención sobre cuestiones patogénicas, clínicas y epidemiológicas.

Discusión

Etiología y patogenia

Al igual que otros trastornos autoinmunes, APS no tiene una etiología conocida. Existen varias hipótesis para explicar la causa probable (10):

La transferencia pasiva de anticuerpos maternos media los trastornos autoinmunes en el feto y el recién nacido. El mecanismo del exceso de producción de autoanticuerpos y la formación de complejos inmunes no se conoce bien, aunque la investigación actual se centra en las funciones anormales del regulador y la posibilidad de una infección viral lenta.

Se ha informado la aparición familiar de aPL, y las asociaciones genéticas sugeridas incluyen HLA-DR4, DR7, DRw53 y alelo nulo C4 (11).

Las moléculas de PL son ubicuas en la naturaleza y están presentes en la superficie interna de la célula y en los microorganismos. Por lo tanto, durante los procesos de enfermedades infecciosas, incluyendo virus (p. Ej., VIH, virus de Epstein-Barr [EBV], citomegalovirus [CMV], adenovirus), bacteriano (p. Ej., Endocarditis bacteriana, tuberculosis, neumonía por micoplasma), espiroquetal (p. Ej., Sífilis, leptospirosis)., Enfermedad de Lyme) y parasitario (p. Ej., Infección por malaria), la interrupción de las membranas celulares puede ocurrir durante el daño celular. Los PL liberan y estimulan los anticuerpos aPL.

$config[ads_text7] not found

Los anticuerpos antifosfolípidos se pueden clasificar en términos generales en aquellos anticuerpos que prolongan los ensayos de coagulación dependientes de fosfolípidos, conocidos como anticoagulantes lupus (LA), o anticuerpos anticardiolipina (aCL), que se dirigen a un congénere molecular de cardiolipina (una proteína cardíaca bovina). Los anticoagulantes lúpicos (LA) reducen el potencial coagulante del plasma y prolongan el tiempo de coagulación en las pruebas de coagulación basadas en el tiempo de tromboplastina parcial activada (12).

Las pautas de consenso recomiendan la detección de LA con 2 o más pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos (13). La terapia anticoagulante puede interferir con la detección de LA (14). Los anticuerpos anticardiolipina (aCL) comparten una afinidad de unión in vitro común por la cardiolipina y pueden detectarse mediante ensayos inmunosorbentes ligados a enzimas. Las pruebas de análisis de inmunosorbentes ligados a enzimas para aCL están poco estandarizadas y las pruebas de aCL han demostrado una pobre concordancia entre los laboratorios (12). Tanto LA como aCL pueden demostrar especificidad por 2-glucoproteína I (2GPI) (15, 16). De hecho, incluso si se han descrito muchos otros objetivos antigénicos, incluidas las proteínas C y S, la protrombina (17) y la anexina V (18), el antígeno principal reconocido por los autoanticuerpos antifosfolípidos (aPL) es la 2-glucoproteína I, también conocida como apolipoproteína H, un miembro de la proteína de control del complemento, o repetición de consenso corta (SCR), superfamilia. La proteína tiene forma de anzuelo y se une a las bicapas de fosfolípidos aniónicos a través de aminoácidos catiónicos e hidrófobos en el quinto de sus 5 dominios SCR, cerca del carboxiterminus (19). La evidencia reciente ha indicado que un subconjunto de anticuerpos aPL (anticuerpos anti-2-glucoproteína I ) (20, 21) asociados con un mayor riesgo de trombosis y embolia reconocen un epítopo en el dominio I de 2GPI que consiste en Gly40-Arg43 (22). 23) Se ha sugerido que la dimerización mediada por anticuerpos y la pentamerización de 2GPI aumentan la afinidad / avidez de los complejos inmunes de anticuerpos-2GPI por fosfolípidos y que este aumento puede ser responsable de los efectos patogénicos de los anticuerpos aPL (23). El análisis de laboratorio para estos anticuerpos no está estandarizado, lo que dificulta la comparación entre estudios (16). Existe alguna evidencia de que estos anticuerpos son más específicos para APS (24).

$config[ads_text8] not found

Los anticuerpos antifosfolípidos con actividad anti-2-glicoproteína-1 actúan por múltiples mecanismos (25, 26):

APL activa las células endoteliales (27) y estas expresan moléculas de adhesión (como la molécula de adhesión celular intercelular-1, la molécula de adhesión celular vascular-1, la E-selectina) y (como los monocitos) regulan al alza la producción de factor tisular (28).

La APL activa los monocitos e induce su aumento de la expresión del factor tisular (29).

Las APL activan las plaquetas que aumentan la expresión de la glucoproteína 2b-3a y la síntesis de tromboxano A2. La activación de las células endoteliales, monocitos y plaquetas por los anticuerpos antifosfolípidos, que conducen a la síntesis aumentada de factor tisular y tromboxano A2, inducen un estado procoagulante (30, 31)

La activación de la cascada del complemento podría cerrar el asa7 y provocar trombosis y pérdida fetal (32-35). Esto ocurre a menudo en presencia de un segundo golpe (36). Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales como el tabaco, la inflamación o los estrógenos podrían tener un papel importante en este punto, de hecho, tales factores de riesgo están presentes en más del 50% de los pacientes con síndrome antifosfolípido. Para confirmar el papel del complemento, los estudios muestran que los fragmentos C4d y C3b se depositan en las placentas de pacientes con síndrome antifosfolípido (37).

Además, la interacción de los anticuerpos antifosfolípidos con proteínas implicadas en la regulación de la coagulación, como la protrombina, el factor X, la proteína C y S (38) y la plasmina (39), inhibidor de la vía del factor tisular (40), podría dificultar la inactivación de los factores procoagulantes e impedir fibrinólisis (28, 36).

$config[ads_text9] not found

La interferencia con la anexina A5, un anticoagulante natural que se une a la fosfatidilserina expuesta durante la formación del sincitio trofoblasto, podría favorecer un efecto más directo sobre las estructuras placentarias, promoviendo la trombosis placentaria y la pérdida fetal (18, 28, 41).

Como evidencia de que la trombosis es la causa de muchas complicaciones obstétricas, se han descrito anormalidades en la placentación en la pérdida del embarazo relacionada con los anticuerpos antifosfolípidos (42). La 2-glucoproteína 1 se une directamente a las células de citotrofoblasto cultivadas y posteriormente es reconocida por los anticuerpos contra la 2-glucoproteína 1 (43). Además, los anticuerpos antifosfolípidos pueden desencadenar una respuesta inflamatoria mediada por la vía TLR4 / MyD88 que resulta en daño por trofoblasto (44).

Ep> Se ha informado que la prevalencia de aCL y LAC en poblaciones sanas normales oscila entre 1.0% y 5.6% y entre 1.0% y 3.6%, respectivamente (45-47). La prevalencia de anticuerpos aPL elevados también puede aumentar con la edad (48). Alrededor de un tercio de los pacientes con LES son aCL positivos. La prevalencia de LA es aproximadamente del 15% en pacientes con LES. Un LA positivo parece ser más específico para APS que un aCL elevado. La fuerza de la asociación entre aPL y trombosis varía. Principalmente, aCL no son un factor de riesgo de trombosis tan fuerte como LA. El anticoagulante lúpico es el predictor más potente de trombosis (49-51).

Alrededor del 40% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen anticuerpos antifosfolípidos (52), pero menos del 40% de ellos eventualmente tendrán eventos trombóticos (49, 53). Sin embargo, el síndrome antifosfolípido trombótico se considera un factor pronóstico adverso importante en pacientes con lupus (53). El título y el isotipo son importantes: IgG aCL está más fuertemente asociado con eventos clínicos que IgM aCL, y el riesgo de trombosis aumenta con títulos más altos (> 40 U). La inmunoglobulina ACL y los títulos bajos de IgG e IgM aCL se asocian con menos frecuencia a complicaciones (54).

$config[ads_text10] not found

La APL representa una proporción significativa de trombosis en la población general (55-57).

La presencia de factores de riesgo protrombóticos adicionales en individuos positivos aPL probablemente influye en el riesgo de trombosis. En la hipótesis actualmente aceptada de "segundo golpe", un segundo evento desencadenante, como fumar cigarrillos, anticonceptivos orales, procedimientos quirúrgicos, inmovilización prolongada o un estado protrombótico genético, puede aumentar la probabilidad de que un paciente positivo aPL desarrolle un vascular evento. Las mujeres con eventos de embarazo solos tienen una alta probabilidad de desarrollar trombosis en años posteriores (58).

Diagnóstico de APS

- Resumen de la Declaración de Consenso de Sydney sobre Criterios de Clasificación de Investigación para el APS (61).

Esencialmente, los criterios clínicos permanecieron sin cambios; sin embargo, se hicieron dos modificaciones importantes: el tiempo transcurrido entre dos determinaciones positivas se extendió a 12 semanas para asegurar la detección de anticuerpos persistentes solamente; y anti-2-glucoproteína 1, tanto IgG como IgM, se agregaron a los criterios de laboratorio. Los títulos medios de anticardiolipina, o anti- 2-glicoproteína 1, se definieron como más de 40 GPL o MPL o más que el percentil 99. En particular, los isotipos IgA, los anticuerpos antiprotrombina y los anticuerpos dirigidos contra el complejo de fosfatidilserina-protrombina permanecieron excluidos de los criterios. Estas modificaciones han sido criticadas (63), y el debate sobre las implicaciones clínicas de los diferentes anticuerpos antifosfolípidos aún está abierto.

Puede reconocer diferentes tipos de APS. Ver Tabla Tabla2 2.

- Tipos de pacientes que tienen anticuerpos antifosfolípidos (aPL).

Resumen de pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio que se utilizan con frecuencia para diagnosticar esta afección se muestran en la Tabla 3.

- Pruebas utilizadas para el diagnóstico del síndrome antifosfolípido.

La primera prueba que identificó esta condición fue la prueba de sífilis biológicamente falsa positiva (BFP), que en realidad informó el reconocimiento de autoanticuerpos de proteínas de unión a fosfolípidos, principalmente 2GPI (en contraste con las pruebas de sífilis verdadera-positiva en las que los anticuerpos reconocen el fosfolípido directamente). La prueba de sífilis BFP se refinó primero en un inmunoensayo cuantitativo de anticardiolipina (64) y luego incluyó inmunoensayos que usaban otros fosfolípidos, como hosphatidilserina, e inmunoensayos que detectaban anticuerpos contra los antígenos putativos, principalmente 2GPI. Una segunda vía de pruebas de diagnóstico realizadas para las pruebas que informan interferencia con las reacciones de coagulación dependientes de fosfolípidos, causando tiempos de coagulación prolongados con cualquiera de las siguientes pruebas: tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), tiempo de veneno diluido Russell Viper (dRVVT), caolín tiempo de coagulación, tiempo de coagulación plasmática. Estas prolongaciones deben confirmarse con estudios de mezcla con plasma normal (el tiempo de coagulación permanecerá prolongado con LA) o con la prueba de neutralización de plaquetas.

Los complejos de alta afinidad (avidez) de unión a fosfolípidos de anticuerpos-cofactorfosfolípidos son la base probable del fenómeno de LA. Ambos enfoques, inmunoensayo y pruebas de LA, pueden considerarse pruebas sustitutivas derivadas empíricamente para el síndrome. Las sensibilidades y especificidades de las pruebas son variables, y una sola prueba negativa no puede descartar el diagnóstico en un paciente. En general, se recomienda que se realice un panel de pruebas para intentar excluir el diagnóstico. El ELISA específico para anticuerpos dirigidos contra el dominio 1 de la 2-glucoproteína es una de las nuevas pruebas esperadas que necesitarán evaluación (65).

La presencia de más de una clase de anticuerpos antifosfolípidos aumentó el riesgo de trombosis (20). Los pacientes que dan positivo en los tres ensayos principales: LAC positivo, anticuerpos anticardiolipina elevados y anticuerpos anti-2GPI elevados (denominados "triple positividad") tienen un riesgo notablemente mayor de trombosis (66-68) y de complicaciones durante el embarazo. (69)

Estas pruebas no son útiles para detectar poblaciones asintomáticas de médicos generales u obstétricos. En la actualidad, las pruebas de anticuerpos aPL generalmente deben limitarse a pacientes que han tenido trombosis, embolia o complicaciones del embarazo que pueden ser atribuibles a APS, y a pacientes con LES, incluso si no han tenido ninguna de las manifestaciones anteriores. Siempre se debe hacer un panel de pruebas

Complicaciones obstétricas

- Manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido.

Las complicaciones obstétricas son el otro sello distintivo del síndrome antifosfolípido.

- Regímenes sugeridos para el tratamiento del síndrome antifosfolípido en el embarazo.

Datos de las Pautas de práctica clínica basadas en evidencia del American College of Chest Physicians (8a edición). (132)

Por lo tanto, las Pautas de práctica clínica basadas en la evidencia del American College of Chest Physicians (132) sugieren que las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos y un historial de 2 o más pérdidas de embarazo temprano o 1 o más pérdidas de embarazo tardío que no tienen antecedentes de trombosis reciben tratamiento con combinación de aspirina y heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) durante el embarazo. La aspirina (81 mg / día) debe iniciarse con un intento de concepción; la mayoría de los investigadores recomiendan, de hecho, la aspirina preconcepcional debido a su posible efecto beneficioso en las primeras etapas de la implantación (123). La heparina (5000-10 000 unidades cada 12 horas) o la heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas (enoxaparina 40 mg SC cada 24 h) debe iniciarse cuando se documenta un embarazo intrauterino viable y continuar hasta el final del tercer trimestre (134 ) Los pacientes con antecedentes de trombosis deben estar completamente anticoagulados con un régimen de dosis ajustada de UFH o LMWH (UFH SC cada 12 h o Enoxaparin 1 mg / kg SC cada 12 h) durante al menos 6 meses desde la presentación inicial con TEV. Las mujeres que toman warfarina deben descontinuar la warfarina antes de las 6 semanas de gestación. Algunos médicos prefieren suspender la warfarina cuando el paciente comienza a intentar concebir, reemplazándola con UFH o LMWH. Si la paciente alcanza los 6 meses de anticoagulación durante el embarazo, es razonable considerar reducir el grado de anticoagulación (p. Ej., A UFH o HBPM profiláctica), especialmente en preparación para la anestesia epidural. Después del parto, UFH o LMWH deben reiniciarse y puentearse con warfarina.

Acerca del manejo de heparina periparto, ya que el parto por cesárea ha sido citado como un riesgo de TEV (96, 107). Las recomendaciones para la tromboprofilaxis (132, 133) sugieren que esas mujeres reciben tromboprofilaxis con LMWH o UFH profiláctica, o por profilaxis mecánica con dispositivos de compresión de las extremidades inferiores mientras están hospitalizadas. Los pacientes de riesgo bajo a moderado en HBPM pueden pasar a UFH (debido a su vida media más corta) a las 36 a 37 semanas de gestación en un esfuerzo por mejorar la probabilidad de anestesia epidural si se produce un parto prematuro. Se debe informar a los pacientes que si sospechan un parto espontáneo, se debe suspender la heparina. Para la inducción o cesárea programada, la dosis ajustada de heparina y la dosis intermedia de HBPM deben suspenderse 24 horas antes del ingreso programado.

La heparina profiláctica debe suspenderse al menos 12 horas antes. Para los pacientes de alto riesgo, las opciones razonables incluyen reducir la dosis de heparina a 5000 unidades SC dos veces al día o usar una infusión continua de heparina aplicada con prudencia durante el parto, con la interrupción cuando se estima que el parto está a 1 o 2 horas de distancia. En la mayoría de los casos, la heparina se debe reiniciar de 6 a 8 horas después del parto o la cesárea. Con respecto a los pacientes de alto riesgo, la infusión continua debe reiniciarse después del parto cuando el riesgo de sangrado ha disminuido (generalmente de 2 a 4 horas después del parto). La Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional (ASRA) ha hecho recomendaciones con respecto a la anticoagulación y la anestesia regional. La anestesia regional está contraindicada en pacientes con menos de 24 horas de su última dosis de HBPM dos veces al día. Para la HBPM profiláctica, la anestesia regional se puede colocar de 10 a 12 horas de duración desde la última dosis de heparina de HBPM. El catéter neuroaxial debe retirarse 2 horas antes de la primera dosis de HBPM. La heparina intravenosa se puede iniciar 1 hora después de la anestesia neuroaxial, con la extracción del catéter de 2 a 4 horas después de la última dosis de heparina. La heparina SC dosificada dos veces al día con una dosis total de menos de 10, 000 unidades de UFH por día no es una contraindicación para la anestesia neuroaxial. Sin embargo, no se ha establecido que la anestesia neuroaxial a dosis mayores de 10, 000 unidades de UFH o dosis a una frecuencia mayor de dos veces al día sea segura (135). La terapia (incluidas la aspirina y la heparina) puede reducir la tasa de pérdida fetal al 25%, según lo descrito por Cowchock et al. (114)

Para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda posparto, se recomienda la cobertura antitrombótica del período posparto en todas las mujeres con síndrome antifosfolípido, con o sin trombosis previa (132). En general, las mujeres con trombosis previa necesitarán anticoagulación a largo plazo, y la mayoría de los expertos prefieren cambiar el tratamiento a warfarina, tan pronto como el paciente esté clínicamente estable después del parto, para limitar el riesgo adicional de osteoporosis inducida por heparina y fractura ósea. En pacientes sin trombosis previa, la recomendación es dosis profiláctica de heparina o terapia de heparina de bajo peso molecular durante 4-6 semanas después del parto (132), aunque la warfarina es una opción. Tanto la heparina como la warfarina son seguras para las madres lactantes (136). Un estudio retrospectivo de trombosis subsecuente en 65 pacientes con eventos previos de embarazo que no fueron tratados rutinariamente con profilaxis después del período posparto inmediato, ha demostrado que tales pacientes tienen una tasa de trombosis del 59% durante 10 años de seguimiento; Sin embargo, los pacientes que continuaron con dosis bajas de aspirina tuvieron una tasa del 10% (58).

En base a estos datos, la recomendación actual puede ser una dosis baja de aspirina posparto indefinidamente.

- Posibles terapias futuras para el síndrome antifosfolípido.

Pero la mayoría de estas posibles terapias futuras (clopidogrel, rivaroxabán, estatinas, rituximab y otros medicamentos anticoagulantes nuevos) son para pacientes no embarazadas. Los únicos medicamentos nuevos para el APS que las mujeres embarazadas pueden usar son dipiridamol e hidroxicloroquina.

El tratamiento combinado con aspirina más dipiridamol ha demostrado una mayor eficacia que la aspirina sola en pacientes con accidente cerebrovascular. Tal combinación podría considerarse en pacientes seleccionados con síndrome antifosfolípido en quienes la warfarina no es efectiva o segura. Los estudios de observación han sugerido un efecto antitrombótico de la hidroxicloroquina en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos, la mayoría de los cuales tienen lupus eritematoso sistémico (49, 139, 140).

Además, los resultados de estudios básicos han mostrado una reducción dependiente de la dosis por hidroxicloroquina de la activación plaquetaria y la coagulación inducida por anticuerpos antifosfolípidos (141, 142). La hidroxicloroquina inhibe directamente la unión de los complejos de anticuerpos antifosfolípidos-2-glucoproteína-1 a las superficies de fosfolípidos (143). La descripción de su efecto protector del escudo de anexina A5 formado sobre las bicapas de fosfolípidos del daño inducido por los anticuerpos antifosfolípidos sugiere un papel adicional y previamente no reconocido de la hidroxicloroquina en la prevención de la pérdida del embarazo. En vista del excelente perfil de seguridad, incluida la ausencia de efectos adversos en el feto-neonato (145) y la ausencia de hemorragia asociada, la hidroxicloroquina debe considerarse para un papel antitrombótico adyuvante en pacientes con lupus eritematoso sistémico que están positivo para anticuerpos antifosfolípidos. Los pacientes con síndrome antifosfolípido primario y trombosis recurrente a pesar de la anticoagulación adecuada, que tienen dificultades para mantener una intensidad adecuada de anticoagulación o que tienen un perfil de alto riesgo de hemorragia mayor, también pueden beneficiarse del tratamiento con hidroxicloroquina.

Además, los datos recientes de un modelo experimental de pérdidas de preñez inducidas por anticuerpos aPL en ratones (33) sugieren que el efecto terapéutico de la heparina en el trastorno podría deberse a la inhibición del complemento más que a su inhibición de la coagulación. Estos datos, si se pueden generalizar a las pérdidas de embarazo relacionadas con el APS humano, han planteado la posibilidad intrigante de nuevos enfoques de tratamiento no anticoagulantes.

Conclusión

Los obstetras y ginecólogos tienen los medios para prevenir la trombosis y las complicaciones relacionadas con el embarazo asociadas con el APS en las pacientes obstétricas. Lograr la capacidad de identificar a los pacientes en riesgo, determinar quién es candidato para la detección de trombofilia y quién puede justificar la tromboprofilaxis, es importante para este fin. Además, es fundamental comprender varios regímenes de tromboprofilaxis y el tratamiento anticoagulante periparto. Se requieren otros estudios prospectivos bien diseñados para completar la comprensión del tratamiento óptimo de pacientes con anticuerpos antifosfolípidos y APS, especialmente para alcanzar recomendaciones detalladas y bien estandarizadas con respecto a la intensidad precisa y la duración de la anticoagulación.

www.ncbi.nlm.nih.gov