Examinando el aumento en la tasa de natalidad gemela

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¿Hay más gemelos en el mundo? Se ha asumido ampliamente que ha habido un aumento de gemelos a lo largo de los años, en gran parte atribuido a los tratamientos de fertilidad. Pero el aumento en la tasa de natalidad múltiple significa no solo más gemelos, sino también múltiplos de orden superior, como trillizos, cuádruples y similares. Y a medida que los tratamientos de fertilidad han mejorado, ha habido algunas variaciones en la tasa de natalidad múltiple y algunas disminuciones en los últimos años.

Sin embargo, parece que hay gemelos en todos lados; tal vez noten más y más familias con carriolas en el centro comercial o anuncios más frecuentes en los medios de comunicación por parte de padres famosos que celebran el nacimiento de gemelos. Programas de televisión como «Kate Plus Eight» (anteriormente «Jon and Kate Plus Eight») o «Texas Multi Mamas» destacan los nacimientos múltiples. Las escuelas informan el registro récord de gemelos y múltiples y los educadores luchan con el tema de la colocación en el aula. La creciente incidencia de gemelos incluso ha generado legislación para garantizar que los derechos de los gemelos estén protegidos en la escuela.

El aumento de gemelos

Un estudio de 2012 analizó los datos de manera más específica y estableció algunas tendencias sobre el aumento de la tasa de natalidad de gemelos en los Estados Unidos entre 1980 y 2009. Un resumen del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) de enero de 2012 proporciona la siguiente información:

En 1980, 1 de cada 53 bebés era gemelo.
En 2009, 1 de cada 30 bebés era gemelo.

Esto representa un aumento del 76% en la tasa de nacimientos de gemelos en los treinta años transcurridos entre 1980 y 2009. El estudio estimó que nacieron 865, 000 gemelos más durante estos treinta años que si la tasa de nacimientos no hubiera aumentado durante esas décadas. Para poner esto en otros términos:

En 1980, la tasa de natalidad de gemelos era de 18.9 / 1, 000 .
En 2009, la tasa de natalidad de gemelos fue de 33.3 / 1, 000 .
En 2014, la tasa de natalidad de gemelos fue de 33.9 / 1, 000.

En esos términos, es evidente que la tasa de nacimientos gemelos aumentó de menos del 2 por ciento de los bebés nacidos en 1980 a más del 3 por ciento de los bebés nacidos en 2009.

Después de 2009, la tasa de aumento no continuó aumentando al mismo ritmo. Se mantuvo estable e incluso disminuyó ligeramente de 2009-2012 a 33.1. Luego, en 2014, saltó ligeramente a un nuevo máximo de 33.9. Sin embargo, tenga en cuenta que este número se calcula en función del número total de nacimientos (singleton + múltiple) en un año determinado. El número real de gemelos fue solo un poco más alto, ya que el número total de nacimientos fue en realidad más bajo.

Aquí están los números:

En 2007, hubo 4, 316, 233 nacimientos vivos. De ellos, 138, 961 eran gemelos. La tasa de natalidad gemela fue de 32, 2.
En 2014, hubo 3, 988, 076 nacimientos vivos. De ellos, 135.336 eran gemelos. La tasa de natalidad gemela fue de 33, 9.

Hubo menos gemelos nacidos en 2014 que en 2007, pero también hubo menos nacimientos en general.

Tasas de natalidad gemelas en todos los estados

Todas las áreas de los Estados Unidos experimentaron un aumento en la tasa de natalidad de gemelos, pero las tasas siguen siendo diferentes entre los estados. Este gráfico muestra la tasa de natalidad de gemelos en cada estado de los Estados Unidos, comparando las tasas en 1980 y en 2009 y el cambio porcentual a lo largo de los años. Las tasas aumentaron al menos un 50 por ciento en 43 estados y el Distrito de Columbia, y cinco estados (Connecticut, Hawái, Massachusetts, Nueva Jersey y Rhode Island) registraron un aumento de más del 100 por ciento.

Los estados con la tasa de natalidad de gemelos más alta en 2014 fueron:

Nueva Jersey (44.3 / 1, 000)
Massachusetts (43, 3 / 1, 000)
Connecticut (40/1000)
Nuevo Hampshire (39.4 / 1, 000)
Nueva York (37.9 / 1, 000)

Los estados con la tasa de natalidad de gemelos más baja en 2014 fueron:

Nuevo México (25.2 / 1, 000)
Arizona (27.7 / 1, 000)
Alaska (28.5 / 1, 000)
Dakota del Sur (28.2 / 1, 000)
Vermont (29/1000)

Razones para el aumento de gemelos

Entonces, ¿qué explica el aumento en el número de gemelos? Muchos suponen que se trata simplemente de una mayor utilización de la tecnología reproductiva. Sin embargo, el estudio identificó otra influencia significativa. Se han identificado varios factores que contribuyen al aumento del hermanamiento.

Un estudio asoció el aumento de las tasas de obesidad con aumentos en el hermanamiento, citando que las mujeres con sobrepeso o altas tienen más probabilidades de tener gemelos.

El estudio de 2012 de las tasas de natalidad de gemelos identifica la edad materna como un factor principal que contribuye al aumento de gemelos. El mayor aumento en las tasas de natalidad gemelas se produjo entre las mujeres mayores de treinta años. Dice «Históricamente, las tasas de natalidad de gemelos han aumentado con la edad avanzada, alcanzando un máximo de 35 a 39 años y disminuyendo a partir de entonces (4). Sin embargo, desde 1997, las tasas han sido más altas entre las mujeres en sus 40 años. »El estudio ilustra la diferencia en las tasas de nacimientos de gemelos según la edad. En 2009:

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Mujeres de 40 años o más: el 7 por ciento de todos los nacimientos fueron gemelos
Mujeres 35-49: 5 por ciento de los nacimientos fueron gemelos
Mujeres menores de 25 años: el 2 por ciento de los nacimientos fueron gemelos.

Este aumento se correlaciona con un cambio en la distribución por edad de las mujeres que dan a luz durante los treinta años del estudio. Donde solo el 20 por ciento de las mujeres que dieron a luz en 1980 tenían más de treinta años, la misma población representaba el 35 por ciento de los nacimientos después de 2000. «Se esperaría que la edad cada vez mayor de las madres durante décadas influya en las tasas de nacimientos gemelares debido a la mayor espontaneidad (es decir, sin el uso de terapias de fertilidad) tasas de hermanamiento de mujeres en sus 30 años ».

El estudio estima que un tercio del aumento en la tasa de nacimientos gemelares se puede atribuir a una elevación en la edad materna.

Esa correlación sigue siendo válida en los últimos años. En 2014, la mayoría de los múltiplos nacieron de madres mayores de 30 años.

Tratamientos de fertilidad y la tasa de natalidad gemela

Se supone en gran medida que los tratamientos de fertilidad son la causa del aumento de gemelos, y este estudio apoya esa teoría. El estudio cita los tratamientos de infertilidad como responsables de aproximadamente dos tercios del aumento en la tasa de natalidad de gemelos entre 1980 y 2009. Las terapias de fertilidad incluyen la toma de medicamentos o procedimientos estimulantes de la fertilidad para ayudar a la concepción, como la fertilización in vitro. La influencia de los tratamientos de fertilidad está de alguna manera asociada con el tema de la edad materna avanzada ya que las mujeres mayores de treinta años tienen más probabilidades de buscar asistencia para la fertilidad, reconoce el estudio.

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En las tres décadas durante las cuales se estudiaron los datos de la tasa de natalidad gemela, la tecnología médica hizo que las terapias de fertilidad fueran más exitosas y más accesibles. El uso de la asistencia reproductiva se hizo más frecuente en los años 80 y 90. Sin embargo, los procesos se han refinado en los últimos años para restringir el número de partos múltiples que resultan como resultado de la terapia de fertilidad, reconociendo que los partos múltiples están asociados con riesgos de salud elevados y están acompañados por mayores costos de atención médica.

¿El orden de nacimiento afecta a los gemelos?

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Una de las primeras preguntas que la gente suele hacer a los gemelos es: «¿Quién nació primero?». Si tienes gemelos, te preguntarás cómo o si su orden de nacimiento los afecta.

Entendiendo el orden de nacimiento

Siempre ha habido mucho interés en el estudio del orden de nacimiento y su impacto en la sociedad. Ciertamente, a lo largo de la historia, ha habido ocasiones en que determinar la ubicación de un niño en la familia era de suma importancia. El derecho de nacimiento de los primogénitos significaba una oportunidad para heredar fortunas familiares, incluso reinos enteros, junto con la carga de responsabilidad de los miembros restantes de la familia.

Los científicos han realizado algunos estudios interesantes para evaluar el papel del orden de nacimiento en el desarrollo de la personalidad. Algunos estudios han teorizado que los primogénitos tienen más autoestima y un coeficiente intelectual más alto, mientras que los recién nacidos tienden a ser más relajados e irresponsables. Sin embargo, un estudio amplio más reciente concluyó que el orden de nacimiento no tiene ningún efecto duradero en la personalidad, aunque parece influir en la inteligencia, y otro artículo lamenta la persistencia del orden de nacimiento como una "teoría zombie".

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Características del orden de nacimiento adleriano

El psicólogo Alfred Adler, contemporáneo de Sigmund Freud, definió un conjunto de características para describir cómo la posición de un niño dentro de la familia se actualizaría en su personalidad. La siguiente tabla presenta una versión simplificada de sus teorías adaptada del sitio web del Instituto Adler:

Posición	Situación familiar	Caracteristicas
Más antiguo	Destronado por el próximo hijo. Tiene que aprender a compartir. Las expectativas de los padres suelen ser muy altas. A menudo se le da la responsabilidad y se espera que sirva de ejemplo.	Puede volverse autoritario o estricto. Siente que el poder es su derecho. Puede ser útil si se lo alienta.
Segundo	Tiene un marcapasos, siempre alguien por delante.	Es más competitivo, quiere adelantar a un niño mayor. Puede convertirse en rebelde o tratar de superar a todos. La competencia puede deteriorarse en una rivalidad.
Medio	Está «emparedado». Puede sentirse exprimido de una posición de privilegio y significado.	De temperamento apacible, actitud de «tómalo o déjalo». Puede tener problemas para encontrar un lugar o convertirse en un luchador contra la injusticia.
El más joven	Tiene muchas madres y padres en niños mayores. Nunca destronado.	Quiere ser más grande que los demás. Puede quedarse el «bebé». Frecuentemente malcriado.

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Orden de nacimiento y gemelos

El orden de nacimiento de los gemelos tampoco está necesariamente predeterminado. El orden de nacimiento de los bebés está determinado por su posición en el útero, que puede cambiar durante el embarazo. En algunos casos, qué bebé nace primero depende de cómo nazca la madre; la orden podría cambiarse si la madre tuvo una cesárea en lugar de un parto vaginal.

Entonces, ¿cómo explicas la manifestación de las características del orden de nacimiento en las personalidades de los múltiplos individuales? Ciertamente, hay muchos ejemplos de conjuntos gemelos donde el gemelo primogénito es un líder dominante y el segundo es un seguidor moderado.

Lo que dicen los expertos

Desafortunadamente, no hay mucha investigación específica disponible sobre este tema. Sin embargo, muchos expertos en orden de nacimiento están de acuerdo en que los gemelos tienden a organizarse de acuerdo con su lugar general dentro de la familia. Por ejemplo, si tienen un hermano mayor, ambos exhibirán características de un segundo hijo. Si son los más viejos, adoptarán algunos rasgos de primogénitos.

Los gemelos a menudo intercambian dominio a lo largo de sus vidas, y en ese sentido pueden alternar entre las categorías de orden de nacimiento.

Además de los rasgos de personalidad inherentes, el impacto del orden de nacimiento en múltiples es más probable que sea uno de percepción más que de realidad, especialmente a la luz de estudios recientes. Los padres de múltiples, así como la sociedad, aplican expectativas de comportamiento basadas en las características tradicionales del orden de nacimiento; en reacción, los niños individuales se comportan en cumplimiento de esas expectativas.

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Profecía autocumplida

Por ejemplo, una madre puede razonar: «Oh, Twin A nació primero. Ella siempre es la primera en hacer todo. ¡Ella fue la primera en gatear, y también será la primera en caminar! ”. Espera que su hija gemela primogénita camine antes que su hermana y pasa más tiempo entrenando y alentando a esta hija en esta habilidad. En reacción a su profecía autocumplida, Twin A, naturalmente, camina primero. A medida que los gemelos crecen, sus padres esperan que su «primogénito» cuide de su hermana «menor», estableciendo a la gemela A en el papel dominante en la relación y galvanizando sus rasgos de personalidad en el molde de un hijo mayor.

Consejos para padres de múltiples

Los padres de múltiples tienen la responsabilidad vital de fomentar las personalidades individuales de sus hijos fuera del orden de nacimiento. Para lograr esto, pueden hacer lo siguiente:

Aumento dramático en las tasas de natalidad de gemelos en EE. UU .: estudio

Uno de cada 30 bebés nacidos en los Estados Unidos en 2009 era gemelo, un aumento dramático de uno de cada 53 bebés nacidos de gemelos en 1980, según un nuevo estudio.

Los investigadores atribuyen el aumento de las tasas de natalidad gemelas, en parte, al creciente número de mujeres que tienen hijos a edades más avanzadas, y la creciente disponibilidad de tratamientos de fertilidad.

"Antes de 1980, la incidencia de nacimientos de gemelos en los Estados Unidos era estable en aproximadamente el 2 por ciento de todos los nacimientos, pero ha aumentado dramáticamente en las últimas tres décadas", dijo Barbara Luke, investigadora del Departamento de Obstetricia de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Estatal de Michigan., Ginecología y Biología Reproductiva.

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Si bien el aumento en las tasas de natalidad de gemelos fue cierto para las madres de todas las edades, el mayor aumento se observó entre las mujeres de 30 años o más.

«La edad materna mayor representa alrededor de un tercio del aumento, y dos tercios se debe al mayor uso de tratamientos de fertilidad», incluidas las tecnologías de reproducción asistida y los medicamentos de estimulación de la ovulación.

Alrededor del 12 por ciento de las mujeres estadounidenses se han sometido a terapias de fertilidad.

"Con los nacimientos múltiples, aunque existen mayores riesgos para la salud", advirtió Luke, señalando que los nacimientos para trillizos y números más altos también aumentaron de uno de cada 2.702 bebés en 1980 a uno de cada 651 bebés en 2009.

Luke presentó los hallazgos esta semana en el 14 ° Congreso de la Sociedad Internacional de Estudios Gemelos en Italia, una conferencia que reúne a expertos de todo el mundo para estudiar embarazos múltiples y comprender mejor los impactos en la salud.

En otra investigación presentada en la conferencia, Luke informó que la pérdida temprana de embriones está asociada con una probabilidad significativamente mayor de reducir el peso al nacer para los fetos supervivientes.

Hallazgos anteriores han demostrado que las madres que usan tratamientos de fertilidad experimentan más resultados adversos para la salud que los embarazos de concepción espontánea. Luke y sus colegas plantearon la hipótesis de que los efectos residuales de la pérdida fetal pueden afectar el crecimiento posterior y el peso al nacer de los fetos sobrevivientes.

El impacto del creciente número de nacimientos múltiples en las tasas de parto prematuro y bajo peso al nacer: un estudio internacional

Béatrice Blondel

Béatrice Blonde está en la Unidad de Investigación Epidemiológica en Salud Perinatal y Salud de la Mujer, Instituto Nacional de Investigación Médica y de Salud, Villejuif, Francia. Michael D. Kogan está en la Oficina de Salud Materna e Infantil, Administración de Recursos y Servicios de Salud, Rockville, Maryland. Greg R. Alexander está en el Departamento de Salud Materna e Infantil, Universidad de Alabama en Birmingham. Nirupa Dattani está con la Oficina de Estadísticas Nacionales, Londres, Inglaterra. Michael S. Kramer está con el Departamento de Pediatría y el Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Universidad McGill, Montreal, Quebec. Alison Macfarlane está con la Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal, Oxford, Inglaterra. Shi Wu Wen está en la Oficina de Salud Reproductiva e Infantil, Centro para el Desarrollo Humano Saludable, el Dr. Greg R. Alexander está en el Departamento de Salud Materna e Infantil de la Universidad de Alabama en Birmingham. Nirupa Dattani está con la Oficina de Estadísticas Nacionales, Londres, Inglaterra. Michael S. Kramer está con el Departamento de Pediatría y el Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Universidad McGill, Montreal, Quebec. Alison Macfarlane está con la Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal, Oxford, Inglaterra. Shi Wu Wen está en la Oficina de Salud Reproductiva e Infantil, Centro para el Desarrollo Humano Saludable, Ottawa, Ontario.

Michael D. Kogan

Greg R. Alexander

Nirupa Dattani

Michael S. Kramer

Alison Macfarlane

Shi Wu Wen

Objetivos Estudiamos los efectos de gemelos y trillizos en los indicadores de salud perinatal en la población general en los años ochenta y noventa en Canadá, Inglaterra y Gales, Francia y los Estados Unidos.

Métodos Los datos se derivaron principalmente del registro de nacidos vivos. Utilizamos tasas, riesgos relativos y riesgos atribuibles a la población para gemelos y trillizos por separado.

Resultados En cada país, el aumento en los nacimientos múltiples y el aumento en el parto prematuro entre los nacimientos múltiples contribuyeron casi por igual al aumento o la estabilización de las tasas generales de parto prematuro. Los gemelos contribuyeron con una proporción mucho mayor de partos prematuros y recién nacidos con bajo peso al nacer que los trillizos.

Conclusiones Los gemelos tienen un gran impacto basado en la población en las tendencias de los indicadores de salud perinatal. (Am J Public Health. 2002; 92: 1323–1330)

A pesar de los programas y políticas en varios países diseñados para reducir la incidencia de parto prematuro (2 pruebas.

Los riesgos relativos y los riesgos atribuibles a la población para los nacimientos prematuros y muy prematuros, y para el peso al nacer bajo y muy bajo, junto con sus intervalos de confianza, 23 se calcularon para gemelos y trillizos, con un solo grupo de referencia, utilizando los riesgos relativos y las proporciones de gemelos. y trillizos en el país relevante.

Finalmente, evaluamos los roles respectivos de las tendencias en el número de nacimientos múltiples y las tendencias en los resultados del embarazo entre estos nacimientos en las tasas generales de prematuros y bajo peso al nacer. Primero, comparamos las tasas actuales de parto prematuro y bajo peso al nacer con las tasas que se habrían esperado si las tasas de nacimientos múltiples hubieran permanecido en su nivel de 1982. En segundo lugar, comparamos las tasas actuales con las tasas que se habrían esperado si las tasas de parto prematuro y bajo peso al nacer entre gemelos y trillizos se hubieran mantenido en su nivel de 1981-1983.

En 1981 a 1997, la tasa de gemelos aumentó en un 28% a 45% en cada país (Tabla 1 ▶ y Figura 1 ▶). Los aumentos en las tasas de triplete fueron aún más dramáticos: 358% en los Estados Unidos, 273% en Inglaterra y Gales, 197% en Canadá y 111% en Francia. En Canadá, hubo fluctuaciones anuales en las tasas de triplete en la década de 1990; la tasa combinada de 1995 a 1997 fue 106% mayor que la de 1981.

—Tendencias en nacimientos de gemelos y triples o de orden superior (tasas por 1000 nacimientos vivos).

—Múltiples nacimientos: tendencias de tasas y tiempos entre 1981 y 1997

Edad gestacional (semanas), %				Peso al nacer (g), %
Años	No.	una
Singletons	1983	615 710	...	...	...	...	0.2 0.2	0.5 0.5	5.1	5.8
1995-1997	1 881 643	...	...	...	...	0.4 0.4	0.5 0.5	5.1	6.0
Gemelos	1983	12 282	...	...	...	...	2, 4	5.3	42, 7	50, 4
1995-1997	51 519	...	...	...	...	3.2	5.9	43, 8	52, 9
Trillizos o más	1983	277	...	...	...	...	6, 9	20, 9	66, 4	94, 2
1995-1997	2539	...	...	...	...	11, 9	23, 2	60, 8	95, 9
Todos	1983	628 269	...	...	...	...	0, 3	0.5 0.5	5.9	6.7
1995-1997	1 935 701	...	...	...	...	0.5 0.5	0.7	6.1	7.3
Francia b
Singletons	1981	5025	... c	0.6	4.5 4.5	5.1 *	... c	0.2 0.2	3.7	3.9 ***
1995-1998	25 853	0.1	0.6	3.9	4.6	0.1	0.4 0.4	4.3 4.3	4.8
Gemelos	1981	108	... c	... c	... c	34, 3 *	... c	... c	... c	47, 9 *
1995-1998	769	2.6	5.5	35, 6	43, 7	2.7	4.7	45, 3	52, 7
Trillizos o más c	...	...	...	...	...	...	...	...	...	...
Todos	1981	5134	... c	0.7	5.0	5, 7 *	... c	0, 3	4.6	4.9 **
1995-1998	26 643	0.2 0.2	0.8	4.8	5.8	0.2 0.2	0.5 0.5	5.5	6.2
Estados Unidos
Singletons	1981-1983	10 165 548	0.6	1, 5	6.8	8, 9	0.6	0.5 0.5	4.9	6.0
1995-1997	11 227 102	0.6	1, 5	7.7	9, 8	0.7	0.5 0.5	5.0	6.2
Gemelos	1981-1983	202 782	4.5 4.5	9.2	27, 4	41, 1	5.3	5.4	40, 2	50, 9
1995-1997	298 094	4.5 4.5	10, 2	39, 0	53, 7	5.1	5.4	43, 1	53, 6
Trillizos o más	1981-1983	4088	12, 3	27, 2	38, 7	78, 2	18, 0	19, 0	52, 3	89, 3
1995-1997	17 339	12, 5	34, 9	45, 5	92, 9	15, 7	21, 8	55, 7	93, 2
Todos	1981-1983	10 372 418	0.7	1.6	7.3	9.6	0.7	0.6	5.6	6, 9
1995-1997	11 542 535	0.7	1, 8	8.6	11, 1	0.8	0.7	6.0	7.5

a No hay datos sobre la edad gestacional; datos para 1983 solamente.

b Datos de muestras representativas nacionales de nacimientos: 1 en 1981 y 2 en 1995 y 1998.

c Muy pocos casos en las muestras.

* P ≤ .05; ** P ▶). Los riesgos atribuibles de la población correspondiente oscilaron entre 10.3% y 18.7% para entregas antes de las 37 semanas y entre 13.7% y 21.3% para entregas antes de las 33 semanas. Mientras que los riesgos relativos eran mucho más altos para los trillizos que para los gemelos, los riesgos atribuibles de la población de trillizos eran mucho más bajos: alrededor del 1% para entregas antes de las 37 semanas y algo menos del 4% para entregas antes de las 33 semanas. Se observó un aumento en los riesgos relativos de parto prematuro en cada país entre los períodos 1981-1983 y 1995-1997 para gemelos y trillizos en comparación con los solteros, a excepción de los trillizos nacidos antes de las 33 semanas en Canadá. Los riesgos atribuibles a la población para el parto prematuro y muy prematuro también aumentaron tanto para gemelos como para trillizos; entre los gemelos, los aumentos en el riesgo atribuible de la población para partos antes de las 33 semanas fueron del 41% en los Estados Unidos y del 45% en Canadá.

- Riesgo relativo (RR) y riesgo atribuible poblacional (PAR) para el parto prematuro de gemelos y trillizos en comparación con Singletons

Nota. CI = intervalo de confianza.

a Datos de muestras representativas nacionales de nacimientos: 1 en 1981 y 1 en 1995 y 1998.

b Muy pocos casos en la muestra.

Los cambios en los riesgos relativos para el peso al nacer por debajo de 2500 g fueron pequeños e inconsistentes entre los países del estudio (Tabla 4 ▶). Sin embargo, se observó un aumento en los riesgos atribuibles de la población tanto para gemelos como para trillizos en cada país, excepto para los gemelos en Francia.

- Riesgo relativo (RR) y riesgo atribuible poblacional (PAR) para bajo peso al nacer para gemelos y trillizos en comparación con Singletons

Nota. CI = intervalo de confianza.

a Datos de muestras representativas nacionales de nacimientos: 1 en 1981 y 1 en 1995 y 1998.

b Muy pocos casos en la muestra.

La Tabla 5 ▶ muestra que si las tasas de gemelos y trillizos en 1995 a 1997 hubieran sido similares a las observadas en 1982, las tasas generales de parto prematuro habrían sido más bajas en todos los países. Si las tasas de parto prematuro de gemelos y trillizos en 1995 a 1997 hubieran sido las mismas que en 1981 a 1983, las tasas generales también habrían sido más bajas. Las diferencias entre las tasas reales y las esperadas muestran que en cada país, el efecto del aumento de gemelos y trillizos fue similar al efecto del aumento de las tasas de parto prematuro en nacimientos múltiples. La Tabla 5 ▶ indica que, a diferencia de los resultados del parto prematuro, para el bajo peso al nacer solo el aumento en las tasas de nacimientos múltiples, y no los cambios en la tasa de bajo peso entre los nacimientos múltiples, contribuyeron a un aumento en la tasa general de bajo peso al nacer.

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— Tasas reales y esperadas de parto prematuro y bajo peso al nacer en 1995 a 1997

Tasas reales

Tasas esperadas	Las diferencias
UNA	B a	C b	A B C	A - C d
La edad gestacional es una hipótesis: las tasas de nacimientos múltiples están en su nivel de 1982.

b Hipótesis: las tasas de parto prematuro y bajo peso al nacer de los nacimientos múltiples están en su nivel de 1981-1983.

c Expresa el efecto del aumento en nacimientos múltiples.

d Expresa el efecto de los aumentos en las tasas de parto prematuro y bajo peso al nacer entre los nacimientos múltiples.

DISCUSIÓN

Tanto en América del Norte como en Europa, la aparición de nacimientos múltiples ha aumentado sustancialmente. Además, entre los nacimientos múltiples, el riesgo de nacimientos prematuros también ha aumentado. Estas dos tendencias contribuyeron casi por igual al aumento o la estabilización de las tasas generales de parto prematuro. Los nacimientos múltiples también tuvieron un impacto en las tendencias de bajo peso al nacer, principalmente debido a un número creciente. En 1995 a 1997, los gemelos representaron una proporción apreciable de recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer, mientras que los trillizos representaron solo una muy pequeña proporción de estos recién nacidos.

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Las tendencias en los indicadores de salud perinatal se estudiaron desde 1981 en adelante, porque ese fue el año en que los datos sobre estos indicadores estuvieron disponibles en cada país. La selección de este período tiene el efecto de subestimar el impacto general de los nacimientos múltiples, dado que las tasas de nacimientos múltiples comenzaron a aumentar a partir de mediados de la década de 1970 en la mayoría de los países3, 24–26. Sin embargo, debido al aumento en los nacimientos múltiples fue inicialmente lento, esta subestimación no debería afectar en gran medida nuestros resultados.

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Las tasas de nacimientos múltiples en los países del estudio no fueron excepcionalmente altas en comparación con las tasas en algunos otros países.10 Por ejemplo, hubo 18 juegos de gemelos por cada 1000 maternidades (embarazos que conducen a un nacimiento vivo o muerto) en la parte flamenca de Bélgica. en 199627 y 15.9 pares de gemelos por 1000 maternidades en los Países Bajos en 1995, 28 en comparación con 13.2 por 1000 en Francia24 y 13.6 por 1000 en Inglaterra y Gales en 1995.3 Si las tasas en los países del estudio continúan aumentando a los niveles observados en Flandes y En los Países Bajos, podemos esperar mayores aumentos en los riesgos atribuibles de la población de los países del estudio para gemelos y trillizos en el futuro cercano.

Observamos tendencias bastante similares en las tasas de parto múltiple y el impacto de esos nacimientos en el parto prematuro y el bajo peso al nacer en todos los países del estudio, a pesar de las diferencias en los sistemas de atención médica y en los indicadores de resultados del embarazo. Esto sugiere que los países experimentaron cambios similares en la práctica clínica y en los factores sociales que contribuyen a los nacimientos múltiples, y que comparten preocupaciones similares de salud pública.

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Los aumentos en las tasas de gemelos y trillizos en cada país reflejan, en cierta medida, el aumento de la edad materna durante el parto observado en la mayoría de los países desarrollados, 1, 29 dado que las tasas de parto múltiple son más altas para las mujeres mayores10. Se ha estimado que entre un cuarto y un tercio del aumento en los partos de gemelos y trillizos se puede atribuir al aumento de la edad materna, incluso sin el impacto de los tratamientos de subfertilidad, que son más frecuentes entre las mujeres mayores.24, 30–32 Los efectos de los ovarios La estimulación y las tecnologías de reproducción asistida (TAR) sobre las tasas de partos múltiples han sido incluso mayores que el efecto del aumento de la edad materna. Las estimaciones basadas única o parcialmente en datos de encuestas o registros mostraron que a fines de la década de 1980 y en la década de 1990, entre el 20% y el 40% de las entregas de tripletas seguían a ART, y, en total, aproximadamente tres cuartos de las entregas de tripletas ocurrieron después de los procedimientos para subfertilidad.24, 30, 33, 34 La contribución de estos procedimientos a las entregas gemelas está menos establecida, pero parece ser mucho menor. El TAR representó el 2% de las maternidades gemelas en los Estados Unidos en 1990 a 1991, 30, aproximadamente el 10% en Francia en 1993, 24 y el 13% en Suecia en 1991 a 1995.32 En Flandes Oriental, los procedimientos de subfertilidad representaron más del 30% de las gemelas births in the early 1990s.10 Statistics from French subfertility clinics35 suggest that a decrease in triplet rates in the beginning of the 1990s resulted partly from declines in the proportion of transfers involving 3 or more embryos, coinciding with the introduction of selective reduction, at a time when increases in total numbers of women treated were relatively small.

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Whereas triplets had very high relative risks of preterm delivery and low birthweight in the study countries, the corresponding population attributable risks were very often below 2%. This reflects the very low numbers of triplet births in each country. In contrast, a relatively higher proportion of preterm and low-weight births were attributable to twins. In 1995 to 1997, the population attributable risks for preterm delivery of twins ranged from 10.3% to 18.7%, and those for low-weight births ranged from 16.6% to 21.4%. Differences between countries were due mainly to varying rates of preterm delivery and low birthweight among singletons.

The risks of very preterm delivery and very low birthweight attributable to twins were higher than the risks of overall preterm delivery or low birthweight. In 1995 to 1997, population attributable risks were about 20% in Canada and in England and Wales. They were even higher in France, but the confidence intervals were wide. Newborns under 33 weeks or 1500 g need intensive care in neonatal units, and they have high risks of neonatal morbidity and developmental problems. Therefore, the rising number of twins will increase the burden on neonatal services and health services in general, 36 as well as resulting in higher numbers of children surviving with impairment higher numbers of children surviving with impairment.37

In Canada, France, and the United States, the impact of multiple births on preterm delivery resulted as much from the rise in the occurrence of twins as from the rise in preterm delivery among twins. This trend in preterm delivery among twins was observed mainly between 33 and 36 weeks. It may be explained by a more aggressive management of twin pregnancies; for example, by an increase in inductions of labor and cesarean deliveries before 37 weeks, as has been suggested by previous analyses of American data.38 The increasing proportion of nonspontaneously conceived twins might also have affected the preterm delivery rates. However, a large population-based study found in 1999 that twins conceived by ART had gestational ages similar to those of spontaneously conceived twins.39

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Many interventions for reducing the rates of preterm delivery in twin pregnancies have been proposed. The effectiveness of some, such as those attempting to decrease workload and fatigue, implementing intensive surveillance, or stopping threatened preterm labor, 40 has not been clearly established. Others, such as policies of hospitalization for bed rest41 and home uterine activity monitoring, 42 have been shown to be ineffective. In addition, the high rate of preterm delivery among twins is partially due to medical interventions to end pregnancy, or decisions not to prevent preterm delivery, where this is thought to benefit the newborns. This practice is influenced by the belief that multiple births have advanced maturity compared with singletons.40 Population-based data show that among twins, the minimum rates of infant death or cerebral palsy occur at earlier gestational ages than among singletons. This finding of lower risks applies only after 36 weeks of gestation, 37, 43 suggesting that the optimum gestational age for twins is not before term. More evidence is therefore needed about the benefits of multiple births before term.

Another approach for lowering the impact of multiple births on overall pregnancy outcome might be through changes in the management of subfertility. It has been taken for granted that multiple births are the price that must be paid for improving fertility rates among all women treated. As experience with subfertility treatment is increasing, more clinicians are becoming aware of the risks of twin births and are advocating better controls of the ART process to decrease the twinning rate.44, 45 For example, in selected groups of women, transferring only 1 embryo results in a satisfactory pregnancy rate.46 Despite this, it is unlikely that a substantial decrease in the twin rate after subfertility treatment will be observed in the near future. First, knowledge about potential ways of reducing the numbers of twin pregnancies is still limited in ART and in ovarian stimulation. Second, the improvements used to prevent twin births with subfertility treatment may be offset by the larger increases in the numbers of treated couples, as has been observed in ART for triplets. Thus, in France and in England and Wales, the proportion of transfers with 3 or more embryos decreased during the 1990s, 35, 47 but this improvement did not lead to a decrease in triplet rates in the overall population.

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We based our study on gestational age and birthweight, because these data are monitored in most countries. Other adverse outcomes are also more common among multiple births either because of the high rates of preterm birth and low birthweight or because of the greater complications associated with multiple births. These include fetal and infant mortality, 12 mortality in childhood, 48 congenital anomalies, 49 and cerebral palsy.37 These indicators should be analyzed along with preterm delivery and low birthweight for singletons and triplets separately when health care services are assessed, either internationally or over time.

CONCLUSIONS

For many reasons, it seems unlikely that the contribution of twin births to preterm delivery and low birthweight will decrease substantially and fall to the level observed in the early 1980s. Research is needed in 2 areas: the reduction of twin rates through fertility treatments on the one hand, and the benefits of delivering twin births before term for specific indications on the other hand. When monitoring health indicators for the overall population, it is important to compile data for singletons, twins, and triplets separately, to take into account the effects of the increase in multiple-birth rates and the variations of these rates between countries.

Expresiones de gratitud

We thank Gérard Bréart, KS Joseph, and Monique Kaminski for their comments and Mary Worrell for her helpful research assistance.

Human Participant Protection
No protocol approval was needed for this study.

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B. Blondel, MD Kogan, and GR Alexander designed the study. B. Blondel, N. Dattani, MD Kogan, and SW Wen provided the data from their respective countries. B. Blondel and MD Kogan analyzed the data and interpreted the results. B. Blondel and MD Kogan wrote the article. MS Kramer and A. Macfarlane contributed to the design of the study and the writing of the article.