Descripción general del cuello uterino corto y el parto prematuro
Más en complicaciones y preocupaciones
El cuello uterino, parte del sistema reproductivo de una mujer, es la porción inferior del útero. El cuello uterino es largo y grueso y debe permanecer largo y grueso durante el embarazo. Sin embargo, a veces, el cuello uterino comienza a acortarse meses antes de que nazca el bebé. Esto se llama un cuello uterino corto.
El cuello uterino tiene dos aberturas principales. La abertura interna, o el orificio interno, está en la parte superior del cuello uterino, más cerca del útero. La abertura externa, u orificio externo, está en la parte inferior del cuello uterino. A veces, cuando el cuello uterino comienza a acortarse, el orificio interno comienza a dilatarse y el cuello uterino cambia de una forma de "v" a una "u". Esto se llama embudo cervical.
Un cuello uterino insuficiente, o un cuello uterino incompetente, puede provocar un acortamiento del cuello uterino y, por lo tanto, un parto prematuro. En un cuello uterino insuficiente, el cuello uterino es débil y comienza a dilatarse mucho antes de que nazca el bebé.
Si tengo un cuello uterino corto, ¿será prematuro mi bebé?
Las mujeres que tienen un cuello uterino corto, con o sin embudo, tienen más probabilidades de tener un bebé prematuro que las mujeres cuyos cuello uterino permanecen largos y gruesos durante el embarazo. ¡Pero un cuello uterino corto no necesariamente significa que su bebé llegará temprano! Los médicos son mucho mejores para tratar un cuello uterino corto, evitando así el parto prematuro, que para detener el parto prematuro una vez que comienza.
La mejor manera de diagnosticar un cuello uterino corto es con un ultrasonido. Los médicos no pueden diagnosticar un cuello uterino corto o canalizar con un examen manual; Solo un ultrasonido es confiable.
En embarazos saludables, el cuello uterino generalmente mide entre 30 y 50 mm (3 y 5 cm) de largo. Los estudios muestran que el riesgo de parto prematuro es mayor cuando el cuello uterino tiene menos de 25 mm de largo.
Si tiene factores de riesgo de parto prematuro, pregúntele a su médico si le realizarán una ecografía del cuello uterino. Cuando se detecta temprano, existen tratamientos que pueden ayudar a prevenir el parto prematuro en mujeres con cuello uterino corto o embudo cervical.
Debido a que el cuello uterino corto puede aumentar el riesgo de parto prematuro de una madre, los médicos generalmente ofrecerán tratamiento a mujeres sanas con un cuello uterino corto. El tratamiento para un cuello uterino corto puede incluir:
- Progesterona: la progesterona es un medicamento que se ha demostrado que reduce el riesgo de parto prematuro en mujeres que tienen un cuello uterino corto. La progesterona se puede administrar como una inyección semanal o como un medicamento vaginal diario.
- Cerclaje cervical: un cerclaje es una puntada colocada en el cuello uterino para ayudarlo a permanecer cerrado. Los cerclajes se pueden usar en mujeres con cuello uterino corto o cuello uterino insuficiente.
- Pesario cervical: un pesario cervical es una banda de silicona que mantiene cerrado el cuello uterino. El pesario cervical es una intervención más nueva, pero los estudios muestran que funciona bien para prevenir el parto prematuro en mujeres con un cuello uterino corto. A diferencia del cerclaje, la colocación de un pesario no es un procedimiento quirúrgico.
- Reposo en cama : la restricción de actividad, incluido el reposo en cama, puede recomendarse para mujeres con riesgo de parto prematuro. Sin embargo, los estudios muestran que la restricción de actividad no previene el parto prematuro en mujeres con cuello uterino corto.
Si le diagnostican un cuello uterino corto, no está solo. La buena noticia es que los médicos están mejorando mucho en el diagnóstico y tratamiento del cuello uterino corto antes del parto, lo que ayuda a prevenir el parto prematuro. Es importante obtener atención prenatal temprana y regular para que el cuello uterino corto y otros problemas con el embarazo se puedan encontrar y tratar temprano.
Parto prematuro
Una visión general de los factores de riesgo y el manejo obstétrico.
Resultado de la investigación: contribución a la revista ›Artículo
El parto prematuro es la principal causa de mortalidad neonatal y un importante problema de salud pública. Los factores de riesgo para el parto prematuro incluyen antecedentes de parto prematuro, cuello uterino corto, infección, intervalo corto de embarazo, tabaquismo y raza afroamericana. El uso de la terapia de progesterona para tratar a las madres en riesgo de parto prematuro se está generalizando. Los tocolíticos pueden no prevenir el parto prematuro, pero tienen un papel en la prolongación del embarazo para la administración de medicamentos en beneficio del bebé prematuro. Estos incluyen esteroides prenatales y, si está indicado, sulfato de magnesio para la neuroprotección y antibióticos intravenosos para la profilaxis del estreptococo del grupo B.
| Idioma original | Inglés (EE. UU.) |
|---|---|
| Páginas (de-a) | 285-288 |
| Número de páginas | 4 4 |
| diario | Revisiones de investigación de discapacidades del desarrollo |
| Volumen | dieciséis |
| Número de emisión | 4 4 |
| DOI |
|
| Estado | Publicado - 2010 |
Huella dactilar
- Morbilidad y mortalidad neonatal
- Nacimiento prematuro
- Trabajo prematuro
Áreas temáticas ASJC Scopus
- Pediatría, Perinatología y Salud Infantil.
- Psiquiatría y salud mental
- Psicología del desarrollo y educación
Resultado de la investigación: contribución a la revista ›Artículo
T1 - parto prematuro
T2: una descripción general de los factores de riesgo y el manejo obstétrico
AU - Stewart, Amanda
AU - Graham, Ernest M
N2: el parto prematuro es la principal causa de mortalidad neonatal y un importante problema de salud pública. Los factores de riesgo para el parto prematuro incluyen antecedentes de parto prematuro, cuello uterino corto, infección, intervalo corto de embarazo, tabaquismo y raza afroamericana. El uso de la terapia de progesterona para tratar a las madres en riesgo de parto prematuro se está generalizando. Los tocolíticos pueden no prevenir el parto prematuro, pero tienen un papel en la prolongación del embarazo para la administración de medicamentos en beneficio del bebé prematuro. Estos incluyen esteroides prenatales y, si está indicado, sulfato de magnesio para la neuroprotección y antibióticos intravenosos para la profilaxis del estreptococo del grupo B.
$config[ads_text5] not foundAB: el parto prematuro es la principal causa de mortalidad neonatal y un importante problema de salud pública. Los factores de riesgo para el parto prematuro incluyen antecedentes de parto prematuro, cuello uterino corto, infección, intervalo corto de embarazo, tabaquismo y raza afroamericana. El uso de la terapia de progesterona para tratar a las madres en riesgo de parto prematuro se está generalizando. Los tocolíticos pueden no prevenir el parto prematuro, pero tienen un papel en la prolongación del embarazo para la administración de medicamentos en beneficio del bebé prematuro. Estos incluyen esteroides prenatales y, si está indicado, sulfato de magnesio para la neuroprotección y antibióticos intravenosos para la profilaxis del estreptococo del grupo B.
KW - Morbilidad y mortalidad neonatal
KW - Nacimiento prematuro
KW - Trabajo de parto prematuro
JO - Revisiones de investigación sobre discapacidades del desarrollo
Trabajo prematuro
Practica lo esencial
El trabajo de parto prematuro se define como la presencia de contracciones uterinas de suficiente frecuencia e intensidad para efectuar la eliminación progresiva y la dilatación del cuello uterino antes de la gestación a término. Ocurriendo a las 20-37 semanas de gestación, el parto prematuro precede a casi la mitad de los nacimientos prematuros y es la principal causa de mortalidad neonatal en los Estados Unidos.
Riesgo de parto prematuro.
Los mecanismos exactos del parto prematuro son en gran parte desconocidos, pero se cree que incluyen lo siguiente:
Hemorragia decidual como desprendimiento y factores mecánicos como sobredistensión uterina por gestación múltiple o polihidramnios.
$config[ads_text6] not foundIncompetencia cervical (p. Ej., Trauma, biopsia de cono)
Distorsión uterina (p. Ej., Anomalías del conducto de Müller, útero fibroide)
Inflamación cervical como resultado de, por ejemplo, vaginosis bacteriana (BV) o tricomonas
Inflamación / fiebre materna (p. Ej., Infección del tracto urinario)
Cambios hormonales (p. Ej., Mediados por estrés materno o fetal)
Insuficiencia uterina (p. Ej., Hipertensión, diabetes insulinodependiente, abuso de drogas, tabaquismo, consumo de alcohol)
Evaluación de riesgos durante el embarazo.
La integridad del cuello uterino y la extensión de cualquier lesión previa en el cuello uterino pueden evaluarse mediante espéculo y examen digital. Se puede investigar la presencia de bacteriuria asintomática, enfermedad de transmisión sexual (ETS) y BV sintomática.
Un historial de partos prematuros previos coloca al paciente en la categoría de alto riesgo. De los predictores de parto prematuro, la historia obstétrica pasada puede ser uno de los predictores más fuertes de parto prematuro recurrente.
Una corta longitud cervical en el segundo trimestre temprano o tardío se ha asociado con un riesgo notablemente mayor de parto prematuro y parto. En un estudio, una longitud cervical de 25 mm o menos a las 28 semanas tenía una sensibilidad del 49% para la predicción del parto prematuro en menos de 35 semanas. [1]
En pacientes con antecedentes de pérdida en el trimestre, las pruebas de laboratorio para la evaluación de riesgos incluyen lo siguiente:
Prueba rápida de reagina plasmática
Cribado de gonorrea y clamidia
PH vaginal / frotis húmedo / prueba de olor
$config[ads_text7] not foundAnticuerpo anticardiolipina (p. Ej., Inmunoglobulina [Ig] G e IgM anticardiolipina, microglobulina anti-beta2)
Anticuerpo anticoagulante lúpico
Activado tiempo de tromboplastina parcial
Prueba de desafío de glucosa de una hora
Además, se debe considerar TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, infección por citomegalovirus, herpes simple), inmunoglobulina G y detección de inmunoglobulina M siempre que exista sospecha histórica o clínica.
Las contracciones de frecuencia e intensidad suficientes para efectuar el borramiento progresivo y la dilatación del cuello uterino a las 24-37 semanas de gestación son indicativas de parto prematuro activo. Si se sospecha el diagnóstico de trabajo de parto prematuro, pero no se confirma, puede ser prudente obtener primero una muestra de fibronectina fetal vaginal (FFN) antes del examen cervical pélvico. Si el diagnóstico sigue siendo dudoso después del examen, la muestra de FFN puede enviarse al laboratorio para su análisis.
administración
Los estudios respaldan el uso de suplementos de progesterona para reducir el parto prematuro en pacientes con alto riesgo de parto prematuro recurrente.
Los criterios que indican la consideración de la terapia tocolítica incluyen más de 6 contracciones por hora que resultan en un cambio cervical demostrado o presunto cambio cervical anterior (longitud cervical transvaginal 50% borramiento cervical, o dilatación cervical ≥20 mm). Si las contracciones están presentes sin cambios cervicales, las opciones de manejo incluyen observación continua o sueño terapéutico para el paciente (p. Ej., Sulfato de morfina 10-15 mg subcutáneo).
$config[ads_text8] not foundLos agentes tocolíticos más comunes utilizados para tratar el parto prematuro incluyen los siguientes:
Sulfato de magnesio (MgSO4): ampliamente utilizado como agente tocolítico primario porque tiene una eficacia similar a la terbutalina (uno de los agentes anteriores de elección), con una tolerancia mucho mejor
Indometacina: un tocolítico de primera línea apropiado para el parto prematuro temprano ([2, 3] Además, el parto prematuro representa el 70% de la morbilidad neonatal, la mortalidad y los dólares de atención médica gastados en el recién nacido, en gran parte debido al 2% de los estadounidenses mujeres que dan a luz a bebés muy prematuros ([2, 3]
A pesar del uso actual de material, esfuerzo y dinero en tecnología médica perinatal, las tasas de mortalidad neonatal para los recién nacidos en los Estados Unidos (5 por cada 1, 000 bebés) pueden clasificarse tan bajas como 32 entre las 33 naciones industrializadas, superiores solo a Letonia. [4]
La reducción exitosa de la morbilidad y mortalidad perinatal asociadas con la prematuridad puede requerir la implementación de programas efectivos de identificación de riesgos y modificación del comportamiento para la prevención del parto prematuro; estos a su vez requieren una mejor comprensión de los factores de riesgo psicosocial, la etiología y los mecanismos de trabajo de parto prematuro y programas para la identificación precisa de mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro y parto. De hecho, la evidencia reciente sugiere que la identificación temprana de gravidas en riesgo con derivación oportuna para atención obstétrica subespecializada puede ayudar a identificar a las mujeres en riesgo de parto prematuro y parto y disminuir la prematuridad extrema ([5]
$config[ads_text9] not foundObjetivos de gestion
El objetivo de este artículo es la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del parto prematuro con membranas intactas. El manejo del trabajo de parto prematuro asociado con las membranas rotas se revisa en Ruptura prematura de membranas; sin embargo, los objetivos generales de ambos esquemas de gestión son similares.
Los objetivos del tratamiento obstétrico del paciente del parto prematuro deben incluir (1) identificación temprana de los factores de riesgo asociados con el parto prematuro, (2) diagnóstico oportuno del parto prematuro, (3) identificación de la etiología del parto prematuro, (4) evaluación del bienestar fetal, (5) proporcionar terapia farmacológica profiláctica para prolongar la gestación y reducir la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la infección intraamniótica (IAI), (6) iniciar la terapia tocolítica cuando esté indicado, y (7) establecer un plan materno y vigilancia fetal con educación del paciente / proveedor para mejorar el resultado neonatal.
Riesgo de parto prematuro
Se desconocen en gran medida los mecanismos exactos del parto prematuro, pero se cree que incluyen hemorragia decidual (por ejemplo, desprendimiento, factores mecánicos como sobredistensión uterina por gestación múltiple o polihidramnios), incompetencia cervical (por ejemplo, trauma, biopsia en cono), útero distorsión (p. ej., anormalidades del conducto de Müller, útero fibroide), inflamación cervical (p. ej., resultante de la vaginosis bacteriana [BV], tricomonas), inflamación / fiebre materna (p. ej., infección del tracto urinario), cambios hormonales (p. ej., mediada por la madre o el feto estrés) e insuficiencia uteroplacentaria (p. ej., hipertensión, diabetes insulinodependiente, abuso de drogas, tabaquismo, consumo de alcohol). [2, 3] Un estudio de asociación del genoma completo que incluyó a 43.568 mujeres europeas identificó seis genes ( BF1, EEFSEC, AGTR2, WNT4, ADCY5 y RAP2C ) que se asociaron con la duración de la gestación, de los cuales, tres genes se asociaron con el parto prematuro ( EBF1, EEFSEC y AGTR2 ). [6]
$config[ads_text10] not foundAunque la predicción del parto prematuro sigue siendo inexacta, se sabe que una variedad de características obstétricas y maternas aumentan el riesgo, presumiblemente a través de uno de estos mecanismos. Finalmente, el feto juega un papel en el inicio del parto. En un sentido simplista, el feto reconoce un ambiente intrauterino hostil y precipita el parto por la activación prematura de una vía de parto fetal-placentario.
Los factores de riesgo para el parto prematuro incluyen características demográficas, factores de comportamiento y aspectos de la historia obstétrica, como el parto prematuro previo. Los factores demográficos para el parto prematuro incluyen la raza no blanca, los extremos de la edad materna (35 años), el bajo nivel socioeconómico y el bajo peso antes del embarazo. El parto prematuro y el parto pueden estar asociados con situaciones estresantes de la vida (p. Ej., Violencia doméstica; muerte familiar cercana; inseguridad sobre la comida, el hogar o la pareja; el trabajo y el entorno familiar) indirectamente por conductas de riesgo asociadas o directamente por mecanismos que no se comprenden completamente. Muchos factores de riesgo pueden manifestarse en la misma gravida.
Los métodos utilizados para predecir el parto prematuro incluyen la monitorización de la actividad uterina en el hogar (HUAM), las evaluaciones de estriol salival, la fibronectina fetal (FFN), la presencia de BV y la evaluación de la longitud cervical.
Si bien la tocodinamometría hospitalaria ha sido eficaz para controlar las contracciones uterinas para evaluar el trabajo de parto prematuro, no se ha demostrado que HUAM sea valioso para detectar o prevenir el parto prematuro y actualmente no se recomienda su uso.
El uso propuesto de las mediciones de estriol salival en la detección del parto prematuro se basó en la creencia de que la producción de dehidroepiandrosterona en la glándula suprarrenal aumenta antes del inicio del parto, lo que resulta en un aumento del estriol materno. Desafortunadamente, los niveles maternos de estriol muestran variación diurna, alcanzando su punto máximo por la noche, y son suprimidos por la administración de betametasona, disminuyendo así el valor predictivo del estriol salival en la detección del riesgo de parto prematuro.
FFN es una proteína de membrana basal que ayuda a unir las membranas placentarias a la decidua. Mientras que un FFN negativo es útil para predecir las mujeres que no están destinadas a dar a luz prematuramente, un FFN positivo tiene un valor limitado para predecir las mujeres que darán a luz prematuramente. Sin embargo, FFN tiene un valor predictivo en la identificación de pacientes que darán a luz en las próximas 1-2 semanas.
Si bien la presencia de BV se ha asociado con el riesgo de parto prematuro, los ensayos de tratamiento prospectivo que erradicaron la BV asintomática no lograron reducir el riesgo de parto prematuro.
La predicción a largo plazo del riesgo de parto prematuro se logra mediante mediciones de longitud cervical. Una longitud cervical corta en el segundo trimestre temprano o tardío se ha asociado con un riesgo notablemente mayor de parto prematuro y parto (ver discusión sobre longitud cervical). La predicción del parto prematuro puede mejorarse potencialmente combinando las pruebas de FFN con mediciones de la longitud cervical.
Evaluación preconceptual
Si bien el riesgo de parto prematuro en pacientes nulíparas es difícil de determinar, la experiencia obstétrica pasada y el comportamiento personal pueden proporcionar una visión significativa del futuro resultado del embarazo en mujeres multíparas. La identificación de pacientes en riesgo antes de la concepción puede permitir opciones de tratamiento adicionales. Las mujeres que buscan anticonceptivos tienen un 30% de posibilidades de quedar embarazadas en los próximos 2 años, lo que sugiere que estas mujeres representan una oportunidad potencial para la intervención. La presencia de los siguientes factores de riesgo debe abordarse antes del embarazo.
Trauma cervical
Las etiologías más comunes para la lesión cervical son el aborto electivo, las cirugías para tratar la displasia cervical y las lesiones que ocurren en el parto. Un solo aborto electivo sin complicaciones en menos de 10 semanas de gestación no aumenta el riesgo de pérdida a medio trimestre o parto prematuro a menos que el cuello uterino se haya dilatado por la fuerza a más de 10 mm en el momento del aborto. Sin embargo, los pacientes con antecedentes de múltiples terminaciones electivas en el primer trimestre o uno o más abortos electivos en el segundo trimestre pueden tener un mayor riesgo de parto prematuro. La dilatación cervical con laminaria o agentes de maduración cervical, como el misoprostol, parece ser menos traumática para el cuello uterino que la dilatación mecánica.
La displasia cervical debe tratarse adecuadamente cada vez que se diagnostica. Sin embargo, la incidencia de parto prematuro e incompetencia cervical puede aumentar de 200 a 300% después del tratamiento quirúrgico preconceptual (p. Ej., Cono de cuchillo frío, crioconización, cono láser, LEEP) de neoplasia intraepitelial cervical (CIN). El riesgo de parto prematuro posterior puede ser proporcional a la cantidad de tejido cervical extirpado durante la cirugía. Sorprendentemente, la facilidad de realizar LEEP para anormalidades relativamente menores puede haber conducido paradójicamente a más lesiones cervicales que las observadas con la biopsia de cono relativamente más invasiva.
El trauma obstétrico puede subestimarse como un riesgo de pérdida a medio trimestre o parto prematuro. Si bien las mujeres pueden relatar un historial de laceración cervical, a menudo desconocen la lesión y los registros obstétricos del parto anterior pueden ser engañosos en cuanto a la extensión de la lesión cervical. Por lo tanto, la inspección visual del cuello uterino es importante para evaluar el grado de lesión y riesgo. Los defectos que involucran más del 50% de la longitud cervical pueden indicar un mayor riesgo de pérdida en el trimestre medio. [7] La precisión de las mediciones ultrasónicas transvaginales para determinar el riesgo de incompetencia cervical, específicamente en presencia de antecedentes de trauma cervical, aún no se ha determinado.
Infección del tracto genital
La joven paciente de ginecología diagnosticada con gonorrea, clamidia o tricomoniasis tiene un riesgo aproximado de reinfección del 25% durante los siguientes 12 meses, pero no se ha establecido una asociación clara entre estos organismos y el parto prematuro. BV es un síndrome vaginal asociado con una alteración de la flora vaginal normal en lugar de una infección específica de cualquier organismo y una falta de inflamación vaginal es evidente en comparación con la vaginitis. El diagnóstico de VB debe sospecharse con un resultado positivo de tinción de Gram o la presencia de 3 de 4 signos de diagnóstico tradicionales (secreción homogénea gris-blanca, > 20% de células clave en frotis con solución salina, prueba de olor positivo y un pH vaginal> 4.50 ) Los pacientes deben ser tratados según las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., Con muestreo de prueba de cura y tratamiento posterior si es necesario.
Trabajo de parto prematuro / historia de nacimiento
Un historial de partos prematuros previos coloca al paciente en la categoría de alto riesgo. De los predictores de parto prematuro, la historia obstétrica pasada puede ser uno de los predictores más fuertes de parto prematuro recurrente. Dado un riesgo inicial del 10-12%, el riesgo de parto prematuro recurrente después de 1, 2 y 3 partos prematuros consecutivos puede aumentarse a aproximadamente 15%, 30% y 45%, respectivamente. El asesoramiento preconceptual debería ayudar a alentar a las pacientes a tomar decisiones informadas sobre futuros embarazos a la luz del riesgo de prematuridad en presencia de un parto prematuro previo. A menudo, el mejor momento para aconsejar a la paciente es en su control posparto de 4 a 6 semanas después de un parto prematuro.
Lykke et al encontraron que el parto prematuro espontáneo, la preeclampsia o la desviación del crecimiento fetal en un primer embarazo único predisponen a las mujeres a esas complicaciones en su segundo embarazo, especialmente si las complicaciones fueron graves. En un estudio de cohorte basado en el registro de 536, 419 mujeres danesas, el parto entre 32 y 36 semanas de gestación aumentó el riesgo de parto prematuro en el segundo embarazo de 2.7% a 14.7% (odds ratio [OR] 6.12; intervalo de confianza del 95% [IC ], 5.84-6.42) y aumentó el riesgo de preeclampsia de 1.1% a 1.8% (OR 1.60; IC 95%, 1.41-1.81). Un primer parto antes de las 28 semanas aumentó el riesgo de un segundo parto prematuro a 26.0% (OR 13.1; IC 95%, 10.8-15.9) y aumentó el riesgo de preeclampsia a 3.2% (OR 2.96; IC 95%, 1.80-4.88) .
El método óptimo para prevenir el parto prematuro en gestaciones múltiples aún no se ha probado. El cerclaje cervical, el reposo en cama profiláctico y el uso empírico de tocolíticos no han tenido éxito. Más recientemente, un ensayo controlado aleatorio realizado por Lim et al sugiere que el uso de caproato de 17α-hidroxiprogesterona no previene la morbilidad neonatal o el parto prematuro en embarazos múltiples. [8]
La preeclampsia en un primer embarazo con parto entre 32 y 36 semanas aumentó el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo del 14.1% al 25.3% (OR 2.08; IC 95%, 1.87-2.31) y aumentó el riesgo de un bebé pequeño para la edad gestacional de 3.1% a 9.6% (OR 2.82; IC 95%, 2.38-3.35). El crecimiento fetal de 2 a 3 desviaciones estándar por debajo de la media en un primer embarazo aumentó el riesgo de preeclampsia de 1.1% a 1.8% (OR 1.62; IC 95%, 1.34-1.96) en el segundo embarazo. [9] Ver la calculadora de la edad gestacional a partir de la fecha estimada de parto.
Pérdida del trimestre medio
La pérdida en el trimestre tiene muchas etiologías, que incluyen infección (p. Ej., Sífilis), síndrome antifosfolípido, diabetes, abuso de sustancias, trastornos genéticos, anomalías congénitas de Müller, trauma cervical e incompetencia cervical. Desafortunadamente, muchas pérdidas de medio trimestre siguen sin explicación. Un estudio completo (ver Historial de pérdidas en el trimestre medio) puede ser valioso en pacientes seleccionados después de una pérdida en el trimestre medio.
Evaluación de riesgo durante el embarazo
Pautas de evaluación física para establecer el riesgo
La evaluación durante el primer examen prenatal debe incluir el historial obstétrico de la paciente, el riesgo de infección y la presencia de anormalidades cervicales o uterinas. Si se incluye una evaluación para el síndrome antifosfolípido, debe incluir anticardiolipina (p. Ej., Anticardiolipina IgG e IgM y microglobulina anti-beta2) y anticuerpos anticoagulantes contra el lupus.
Las entregas prematuras anteriores, incluidos los informes de autopsias y los registros médicos, si corresponde y están disponibles, deben revisarse. Se deben evaluar los factores estresantes sociales (incluida la disponibilidad de vivienda y alimentos), el apoyo social en la familia, la estabilidad financiera, la violencia doméstica, el abuso de drogas que involucra al paciente o su familia y la muerte o enfermedad grave en un familiar cercano.
La integridad del cuello uterino y la extensión de cualquier lesión previa en el cuello uterino pueden evaluarse mediante espéculo y examen digital. Se puede investigar la presencia de bacteriuria asintomática, ETS y BV sintomática.
En algunos pacientes, la evaluación formal de la longitud cervical puede ser útil en la evaluación de riesgos.
Se ha demostrado que la longitud del cuello uterino durante la atención prenatal, particularmente a las 24-28 semanas de gestación, es el predictor prenatal más sensible del parto prematuro entre mujeres de alto y bajo riesgo. En una población mixta de embarazos únicos de alto y bajo riesgo, la longitud cervical medida por ultrasonido transvaginal a las 24 semanas estaba altamente correlacionada con el riesgo de parto prematuro espontáneo antes de las 35 semanas. [1] El riesgo relativo de parto prematuro entre mujeres con un cuello uterino de 25 mm o menos a las 24 semanas fue de 6.2. Además, a las 28 semanas, un cuello uterino corto (≤25 mm) se asoció con un riesgo relativo 9.6 de parto prematuro. La longitud cervical de 25 mm o más corta a las 28 semanas tenía una sensibilidad del 49% para la predicción del parto prematuro en menos de 35 semanas, un valor notablemente mayor que el del embudo cervical.
Entre las mujeres de alto riesgo con antecedentes de uno o más nacimientos prematuros espontáneos (excluyendo aquellas con gestación múltiple, anomalías uterinas y cirugías cervicales previas), el 20% de las pacientes demostró una longitud cervical menor de 25 mm por ecografía transvaginal a 22-25 semanas. [10] Entre estos pacientes con un cuello uterino corto y un parto prematuro previo, el 37.5% dio a luz en menos de 35 semanas. En contraste, los pacientes con una longitud cervical mayor de 25 mm tuvieron una tasa de prematuridad ([11] Estos pacientes demostraron un riesgo relativo de 6.9 para el parto prematuro en menos de 35 semanas. En comparación con la fibronectina fetal o la puntuación de Bishop, la longitud cervical demostró la mayor sensibilidad (39%), con una especificidad del 92.5% y un valor predictivo negativo del 98%.
Mientras que la evaluación de la longitud del cuello uterino mediante un examen digital es una medición semi subjetiva, un estudio reciente ha demostrado el valor de una medición objetiva de la longitud del cuello uterino utilizando Cerivlenz, un dispositivo de medición intravaginal. [12] Estas mediciones de longitud cervical obtenidas manualmente parecen ser reproducibles, precisas y predictivas de una longitud cervical corta mediante ecografía transvaginal. Por lo tanto, Cerivlenz puede representar una herramienta de detección objetiva y de bajo costo para identificar pacientes en riesgo de parto prematuro.
Además de la evaluación de 24 a 28 semanas, la evidencia muestra el valor de la medición temprana de la longitud cervical a medio trimestre. Los estudios de Owen et al de la Red de Unidades de Medicina Fetal Materna [13] demuestran el valor de las mediciones de longitud cervical entre 16 semanas y 23 semanas y 6 días. Las mediciones de longitud cervical ultrasonográfica transvaginal en serie en una población de alto riesgo demostraron que un cuello uterino de menos de 25 mm resultó en un riesgo relativo de 4.5 para parto prematuro espontáneo en menos de 35 semanas, con una sensibilidad del 69%, especificidad del 80%, 55% positivo valor predictivo y 88% de valor predictivo negativo. A medida que la Red de Unidades de Medicina Fetal Materna del NIH está iniciando un estudio de tratamiento con progesterona para pacientes con un cuello uterino corto a principios del segundo trimestre, pronto se justificará un programa de detección sistemática de la longitud del cuello uterino.
Los dispositivos pesarios cervicales, específicamente el pesario Arabin, han recibido un interés creciente por la prevención del parto prematuro en mujeres con cuello uterino corto. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes de que el uso del pesario cervical disminuya la tasa de parto prematuro o mejore los resultados fetales para las mujeres con alto riesgo.
Entre las pacientes con cuello uterino corto, se debe proporcionar educación sobre los signos y síntomas del parto prematuro, especialmente a medida que el embarazo se acerca a la viabilidad potencial. Las visitas / contactos prenatales se pueden programar a intervalos más frecuentes para aumentar la interacción del paciente con el proveedor de atención, especialmente entre las 20 y 34 semanas de gestación, lo que puede disminuir la tasa de parto prematuro extremo. [5]
Manejo de problemas específicos
Los ensayos clínicos aleatorizados de cerclaje para sospecha ecográfica de incompetencia cervical (longitud cervical acortada y / o canalización) no han sido concluyentes con respecto a la prevención del parto prematuro. [2] Sin embargo, un historial de pérdidas en el trimestre con pérdida de integridad cervical, a menudo resulta en la recomendación de colocación de cerclaje entre las 13 y 17 semanas de gestación. Cuando el paciente tiene antecedentes de pérdida en el trimestre después de la terapia de biopsia con cono o LEEP, se puede considerar el cerclaje profiláctico, pero consultar con un especialista en medicina fetal materna puede ser beneficioso debido a los riesgos potenciales y el controvertido beneficio comprobado.
Un metaanálisis de ensayos aleatorios en mujeres con longitud cervical menor de 25 mm en ecografía transvaginal encontró que el cerclaje previene significativamente el parto prematuro y la mortalidad y morbilidad perinatal compuesta en mujeres con parto prematuro espontáneo previo y gestación única. [14]
Simcox et al realizaron un ensayo controlado aleatorio en 247 pacientes para determinar si el historial o la ecografía proporcionaban una mejor base para determinar si las mujeres con riesgo de parto prematuro deberían someterse a un cerclaje cervical. Mujeres tratadas sobre la base de criterios de ultrasonido (longitud cervical [15]
Historia de pérdida de medio trimestre
En la visita inicial, se revisa cuidadosamente un historial de pérdidas previas a mitad del trimestre para distinguir el cuello uterino incompetente de otras causas (por ejemplo, desprendimiento, infección, muerte intrauterina, ruptura de membranas) con revisión de los informes de patología o autopsia, si están disponibles. Los cariotipos parentales generalmente no son útiles a menos que haya ocurrido más de una pérdida a medio trimestre o una pérdida a medio trimestre en la que el feto fuera anormal estructural o genéticamente.
Las pruebas de laboratorio específicas, que incluyen una prueba rápida de reaginación plasmática, detección de gonorrea y clamidia, prueba vaginal de pH / frotis húmedo, prueba de anticuerpos anticardiolipina, anticuerpo anticoagulante lúpico, tiempo de tromboplastina parcial activada y una prueba de desafío de glucosa de 1 hora son útiles en la evaluación . Además, se debe considerar TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, infección por citomegalovirus, herpes simple), inmunoglobulina G y detección de inmunoglobulina M siempre que exista sospecha histórica o clínica. Sin embargo, no siempre se recomienda un examen de drogas al azar a menos que exista otro comportamiento de alto riesgo de apoyo.
Una histerosalpingografía preconceptual puede ser beneficiosa en pacientes con antecedentes de 2 o más pérdidas en el trimestre medio. También se puede intentar pasar un dilatador Hegar No. 8 en el cuello uterino no embarazado; El paso fácil puede ser un signo de incompetencia cervical. Durante el embarazo, siempre que exista la sospecha de un cuello uterino incompetente, se debe considerar realizar una ecografía transvaginal basal para evaluar la longitud del cuello uterino, especialmente a las 13-17 semanas de gestación; Los hallazgos anormales incluyen una longitud inferior a 2, 5 cm, canalización superior a 5 mm o cambios dinámicos.
Se puede indicar un cerclaje después de 2 o más pérdidas a mitad del trimestre compatibles con el cuello uterino incompetente o en el que se desconoce la etiología y la ecografía transvaginal del cuello uterino es anormal. Un cerclaje generalmente se realiza de forma electiva a las 13-17 semanas de gestación.
Se puede realizar una amniocentesis genética antes de la colocación de cerclaje en pacientes con alto riesgo de enfermedad genética. Antes de un cerclaje electivo, también se recomienda tomar muestras de la vagina y el cuello uterino de la paciente para detectar infección por VB, gonorrea, clamidia o tricomonal, con el tratamiento apropiado instituido. La eficacia de los antibióticos profilácticos para el cerclaje aún no se ha demostrado.
El uso de la terapia de progesterona para reducir el parto prematuro.
Recent studies support the use of progesterone supplementation to reduce preterm birth in patients at high risk for recurrent preterm delivery (ie, prior preterm birth [16] In addition, prophylactic vaginal progesterone reduced the frequency of uterine contractions and the rate of preterm delivery in women at high risk for prematurity. [17]
In October 2008, the American College of Obstetricians and Gynecologists issued a Committee Opinion stating that progesterone supplementation for the prevention of recurrent preterm birth should be offered to women with a singleton pregnancy and a prior spontaneous preterm birth due to spontaneous preterm labor or premature rupture of membranes. Progesterone supplementation for asymptomatic women with an incidentally identified very short cervical length ( [18]
On February 4, 2011, the US Food and Drug Administration (FDA) approved 17-hydroxyprogesterone (Makena) to reduce risk of preterm delivery before 37 weeks' gestation in women with singleton pregnancy and a history of at least one spontaneous preterm birth. 17-Hydroxyprogesterone is not intended for use in women with multiple gestations or other risk factors (eg, short cervical length) for preterm birth.
The dose is 250 mg (1 mL) intramuscularly in the hip every week until 37 weeks' gestation or delivery, whichever occurs first. Initiate between 16 weeks' gestation and before 21 weeks' gestation (ie, 20 wk and 6 d). In 2018, Makena was approved with a subcutaneous injector, though there are no bioequivalence or efficacy studies comparing intramuscular vs subcutaneous 17- hydroxyprogesterone caproate.
The FDA reviewed data from a multicenter, randomized, double-blind clinical trial. The study included 463 women who were pregnant with a single fetus and had a history for preterm delivery. Rates of delivery before 37 weeks' gestation were 37% in women randomized to 17-hydroxyprogesterone and 55% in controls.
A separate study evaluated children born to mothers enrolled in the controlled trial. In this study, children aged 2.5-5 years reached similar developmental targets, regardless of the mother's treatment. The confirmatory study that is ongoing will be followed by a similar infant follow-up study to be completed about 2018.
A multicenter, randomized placebo-controlled study demonstrated that intravaginal progesterone gel effectively prevented preterm delivery in patients with a short cervix (10-20 mm). Vaginal progesterone was associated with a significant reduction in rate of preterm birth before 28, 33, and 35 weeks' gestation; infant respiratory distress syndrome; and neonatal morbidity and mortality. Currently, applications for FDA approval are in process. Of note, the predicted clinical impact of treatment of all patients with short cervix is greater than among patients with prior spontaneous preterm birth. [19]
