VBAC y TOLAC en el embarazo

Beneficios y riesgos del parto vaginal después de una cesárea

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Las mujeres que dan a luz a través de una cirugía de cesárea a menudo tienen sentimientos encontrados: alegría de tener un bebé sano y feliz, apreciación de que hay una forma quirúrgica de manejar lo que pudo haber sido un parto vaginal difícil o incluso imposible y, a menudo, desilusión: algunas mamás sienten que se perdieron una experiencia única y tienen la esperanza de que si vuelven a quedar embarazadas, podrán tener un TOLAC, que significa prueba de parto después de una cesárea. Si eso tiene éxito, habrán tenido un VBAC o un parto vaginal después de una cesárea.

No es un hecho que una mujer que ha tenido una cesárea pueda dar a luz naturalmente la próxima vez, y de hecho, hay una serie de posibles obstáculos para que eso suceda. Por otro lado, para aquellos que pueden tener VBAC, no solo experimentan de primera mano lo que es pasar por el trabajo de parto (si no lo hicieron antes de su cesárea) y el parto, sino que también disfrutan de los beneficios de no tener que sufrir los riesgos de someterse a una cirugía mayor y el considerable período de recuperación posterior.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) dice que TOLAC que conduce a VBAC es una opción segura para la mayoría de las mujeres. Siga leyendo para conocer los beneficios y riesgos de intentar, y tener éxito, dar a luz a un bebé por vía vaginal después del parto por cesárea previamente.

Beneficios de TOLAC y VBAC

Aunque se desconoce el origen exacto del parto quirúrgico (la teoría de que Julio César nació de esta manera y así es como la cirugía obtuvo su nombre no ha sido confirmada), no hay duda de que los bebés han nacido por cesárea durante siglos. Lo que se sabe sobre el procedimiento es que las primeras cirugías se realizaron en mujeres que estaban muriendo o que ya habían muerto mientras estaban en trabajo de parto.

Sin embargo, en los tiempos modernos, es más probable que una cesárea salve la vida de una mujer (o la de su bebé) o al menos produzca el resultado más saludable para la madre y el niño. Sin embargo, es una cirugía mayor y tiene riesgos más allá de los del parto vaginal (ver más abajo). Evitar estos riesgos es una de las principales ventajas de intentar dar a luz por vía vaginal después de haber tenido una cesárea. Aquí hay otros:

• Menor estadía en el hospital. Según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP), en última instancia, el tiempo que una madre y su bebé permanecen en el hospital depende de sus circunstancias individuales. Sin embargo, la mayoría se va a casa después de 48 horas después de un parto vaginal, pero se queda varios días después de una cesárea.
• Menor tiempo de recuperación. Hay una gran diferencia entre la curación de un parto vaginal y la curación de una cirugía abdominal mayor. Esto es cierto incluso si una mujer tuvo que ser cosida después de tener lágrimas o una episiotomía (en la cual se hace un pequeño corte en la vagina para facilitar que la cabeza de un bebé se adapte).
• Menor riesgo de complicaciones. Aunque es relativamente poco frecuente, después de un parto quirúrgico, una mujer puede tener problemas como fiebre posparto, una infección del útero (endometritis) o del área donde se realizó la incisión, coágulos de sangre en la pierna o los pulmones (una afección llamada tromboembolismo que podría poner en peligro la vida) y la necesidad de una transfusión de sangre debido a la pérdida de sangre, que es mayor con una cesárea que con un parto vaginal.

• Disminución del riesgo de problemas de salud asociados con cesáreas repetidas. Estos incluyen lesiones en el intestino o la vejiga, histerectomía y problemas con la placenta en futuros embarazos.
• Menos riesgo para el bebé. En particular, los bebés nacidos por cesárea a veces desarrollan un problema respiratorio llamado taquipnea transitoria que dura los primeros días después del nacimiento, según la Clínica Mayo. Y en casos muy raros, la piel de un bebé puede ser cortada durante un parto quirúrgico.

El riesgo de ruptura

Aunque es raro según ACOG, existe un riesgo potencial asociado con TOLAC y VBAC que es extremadamente grave: que la cicatriz en el útero por haber tenido una cesárea se rompa. Si esto sucede, ya no habrá presión del útero para ayudar a expulsar al bebé y será necesaria una cesárea de emergencia.

Para evitar que esto suceda, es importante saber qué tipo de incisión se realizó en el útero durante la cesárea. Hay tres posibilidades:

• Transversal baja («bikini»), en la que la incisión se realizó de lado a lado a través de la parte inferior y más delgada del útero. Es el tipo de incisión más común y tiene la menor posibilidad de ruptura futura.
• Baja vertical. Un corte hacia arriba y hacia abajo realizado en la parte inferior y más delgada del útero que tiene un mayor riesgo de ruptura que una incisión transversal baja.
• Alto vertical, o "clásico". Esta incisión de arriba a abajo en la parte superior del útero a veces se realiza para partos por cesárea muy prematuros. Tiene el mayor riesgo de ruptura.

Si ha tenido una cesárea, el tipo de cicatriz externa que tiene en la piel no indica necesariamente qué tipo de incisión tiene en el útero. Incluso si el obstetra que realizó la cesárea creó una incisión transversal baja en la piel (lo cual es preferible porque la cicatriz que produce es discreta), es posible que haya hecho un corte vertical en el útero. Los registros médicos de su cirugía deben incluir esta información. Será importante que usted y su cuidador en futuros embarazos sepan en caso de que quieran intentar un parto vaginal.

¿Quién debería intentar un VBAC?

Para muchas mujeres, las posibilidades de lograr un parto vaginal después de haber tenido una cesárea son buenas, según el ACOG y los Institutos Nacionales de Salud, siempre que cumplan con ciertos criterios. Mientras su médico esté de acuerdo, es probable que sea un buen candidato para TOLAC y VBAC si:

• Se ha sometido a una o dos cesáreas previas, ambas con una incisión uterina transversa baja, incluso si tiene un embarazo gemelar o necesita ser inducida.
• No tiene otras condiciones que normalmente requerirían una cesárea, como la placenta previa.
• La razón por la que tuvo una cesárea anterior fue porque el bebé estaba en nalgas.
• Su cesárea anterior tuvo lugar temprano en el parto, antes de que su cuello uterino estuviera completamente dilatado.
• Ha discutido los riesgos y beneficios de intentar un parto vaginal con su médico y los comprende.
• Usted y su cuidador tienen un plan acordado sobre qué hacer en caso de ruptura uterina u otro problema que podría significar que necesita un parto por cesárea de emergencia. Esto es especialmente importante si trabajará con una partera.
• Está teniendo a su bebé en un hospital u otra instalación donde, si es necesario, se puede realizar una cesárea de emergencia sin problemas (hay personal de enfermería y anestesia apropiado, un quirófano y un obstetra u otro cirujano a la mano).

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En general, del 60 al 80 por ciento de las futuras mamás que cumplen con los criterios e intentan un TOLAC tendrán un parto vaginal exitoso. Esto es especialmente cierto en el caso de las mujeres que ya han tenido un VBAC, que inician el parto espontáneamente y que experimentan una progresión normal del parto.

Una palabra de Verywell

Si se somete a una prueba de parto después de una cesárea que en última instancia no conduce a un parto vaginal y termina teniendo otra cesárea, está bien sentirse decepcionado. Es perfectamente normal y no niega la alegría y el alivio que también sentirás al haber dado a luz a un bebé sano y feliz. Permítete lamentarte por no tener la experiencia que esperabas y desconecta los comentarios bien intencionados sobre cómo deberías estar feliz de que tú y el bebé estén bien. Concéntrese en el hecho de que hizo lo mejor que pudo y no es su culpa si un parto vaginal no estaba en las cartas esta vez. Cuanto más capaz sea para celebrar sus esfuerzos, más rápido podrá seguir adelante y disfrutar de conocer su nuevo paquete de alegría.

Parto vaginal después de cesárea (VBAC)

En este articulo

¿Qué es un VBAC?

¿En qué se diferencia un VBAC de otros nacimientos vaginales?

Muchas mujeres pueden tener un VBAC exitoso sin complicaciones (NCCWCH 2011, RCOG 2015). Pero existe un pequeño riesgo de que la cicatriz de su cesárea anterior se rasgue. Esto se llama ruptura uterina.

La ruptura uterina afecta solo a una de cada 200 mujeres que intentan un VBAC (RCOG 2015, 2016). Pero su equipo médico lo vigilará, ya que es una complicación grave que puede ponerlo a usted y a su bebé en riesgo.

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Si se pone de parto prematuramente (antes de las 37 semanas), el VBAC aún puede ser una opción (RCOG 2015).

Encontrará que su trabajo de parto se verificará más de cerca y con mayor frecuencia si está buscando un VBAC. Durante su trabajo de parto, se le ofrecerá monitoreo electrónico continuo del feto (NCCWCH 2011, RANZCOG 2015, RCOG 2015). Esto medirá la frecuencia cardíaca de su bebé y sus contracciones.

Si la frecuencia cardíaca de su bebé no suena bien, podría ser una señal temprana de que hay un problema con su cicatriz (RCOG 2015). El equipo que lo atiende puede actuar rápidamente para protegerlo a usted y a su bebé.

Debido a los riesgos que rodean a VBAC, es probable que su médico le recomiende que dé a luz en una unidad que tenga un quirófano y un servicio de transfusión de sangre en el lugar (NCCWCH 2011). Esto puede sonar alarmante, pero es solo una precaución para asegurarse de que usted y su bebé estén en buenas manos.

¿Qué alivio del dolor puedo tener durante un VBAC?

Debería poder tener las mismas opciones de alivio del dolor durante su VBAC que tendría para un parto vaginal por primera vez, incluido un ep> (RANZCOG 2015, RCOG 2015, 2016). Un ep> (RCOG 2015).

Dependiendo de su historial de embarazo y su hospital, es posible que pueda usar una ducha o una piscina de parto para ayudarla a sobrellevar sus contracciones, si su hospital cuenta con el equipo de monitoreo adecuado.

Debido a que tiene un mayor riesgo de lo normal de necesitar una cesárea bajo anestesia general, su médico o m> (RANZCOG 2015).

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¿Cuál es la alternativa a un VBAC?

Si no está seguro de ir a un VBAC, podría tener una cesárea repetida planificada. Esto generalmente se reserva para uno de los siete días previos a su fecha de vencimiento, a menos que su médico piense que es mejor que su bebé nazca antes (RCOG 2015, 2016).

En algunas circunstancias, su médico puede recomendar una cesárea como la única opción segura para usted o su bebé, debido a su historial médico. Esto incluye:

• ruptura uterina en un embarazo anterior
• una cicatriz de cesárea vertical, en lugar de horizontal
• una complicación laboral previa, como placenta previa (RANZCOG 2016)

Su médico también puede recomendar una cesárea si ya se sometió a una operación para fibro> (RCOG 2015, 2016), o si ha tenido dos o más cesáreas previas.

Si VBAC o cesárea son ambas opciones para usted, tendrá mucho tiempo para contras> (RCOG 2015).

¿Cuáles son las ventajas de un VBAC?

Un VBAC exitoso conlleva el menor riesgo de complicaciones (RCOG 2015). Si tiene un VBAC, evitará> (NCCWCH 2011). También será más fácil cuidar a un niño mayor y a un nuevo bebé sin la molestia de una herida por cesárea.

Si su bebé llega antes de las 39 semanas, es menos probable que tenga problemas para respirar después de nacer, en comparación con un bebé nacido al mismo tiempo por cesárea planificada (NCCWCH 2011, RCOG 2015). Sin embargo, si tiene una cesárea repetida antes de las 39 semanas, su médico puede ofrecerle estero> (RCOG 2015).

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Con un VBAC exitoso, tendrá una estadía más corta en el hospital y debería experimentar menos dolor e incomodidad en las semanas y meses posteriores al nacimiento (NCCWCH 2011, RCOG 2016).

Si está planeando más embarazos, intentar un VBAC puede ayudarla a evitar> (RCOG 2015).

Una vez que haya tenido un VBAC exitoso, es más probable que tenga otro en el futuro (NCCWCH 2011, RCOG 2015).

¿Cuáles son las desventajas de un VBAC?

Las desventajas de un VBAC son similares a las de cualquier parto vaginal. A corto plazo, estos pueden incluir:

• dolor por hematomas y puntos de sutura en el área entre la vagina y el pasaje posterior (perineo)
• goteando mientras el área alrededor de su vagina se recupera (NCCWCH 2011)

El embarazo en sí mismo puede debilitar el piso pélvico, por lo que tener una cesárea no necesariamente lo protege de los problemas del piso pélvico en la edad adulta (NCCWCH 2011). Es importante hacer los ejercicios del piso pélvico, de cualquier forma que dé a luz.

Dar a luz por vía vaginal, ya sea su primera vez o si está intentando un VBAC, puede aumentar ligeramente el riesgo de que su útero se deslice hacia su vagina (prolapso) (NCCWCH 2011). Pero hay otros factores que pueden contribuir al prolapso en años posteriores, como:

• edad, a medida que envejece, es más probable que suceda
• la cantidad de bebés que has tenido
• si tu madre o hermana tuvo un prolapso
• si tienes mucho sobrepeso
• si se usaron fórceps o ventoides durante el parto vaginal o los nacimientos
• si tuviste un bebé grande
• si a menudo está estreñido (Giarenis y Robinson 2014)

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Intentar un VBAC después de una cesárea anterior, en lugar de elegir una cesárea repetida, conlleva un riesgo ligeramente mayor de algunas complicaciones más graves, como:

• una transfusión de sangre
• infección en el útero
• ruptura uterina (NCCWCH 2011)

Sin embargo, estas complicaciones graves no son comunes y el riesgo de que le ocurran es muy pequeño (NCCWCH 2011).

¿Qué otros riesgos debo tener en cuenta con un VBAC?

Cada trabajo de parto es diferente, por lo que siempre existe la posibilidad de que necesite ayuda para dar a luz. Dependiendo de su hospital, al menos un tercio de las mujeres australianas que intentan un VBAC tienen una cesárea de emergencia (Crowther et al 2012, RANZCOG 2015, RCOG 2015). Esto generalmente ocurre porque el trabajo de parto se ha ralentizado o hay preocupaciones sobre el bienestar del bebé (RCOG 2016).

El riesgo de complicaciones generalmente es mayor con una cesárea de emergencia que con una planificada (NCCWCH 2011, RCOG 2015). Pero tenga en cuenta que si está intentando un VBAC, es más probable que necesite una cesárea de emergencia que si fuera una madre primeriza con el objetivo de un parto vaginal (RCOG 2016).

El riesgo de complicaciones graves para su bebé también es muy bajo y similar al de una mujer que intenta un parto vaginal con su primer bebé (RCOG 2015).

¿Cómo decido si apuntar a un VBAC?

Tómese el tiempo para explorar sus sentimientos sobre el nacimiento. Puede ser útil hablarlo con su partera y sus seres queridos. Es posible que la perspectiva de una cesárea de emergencia en lugar de un VBAC exitoso sea demasiado molesta. O puede sentir que es mejor al menos intentar un VBAC y ver qué sucede.

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Si está planeando contratar a un obstetra privado, hable primero con algunos y pregúnteles si lo apoyarían tratando de obtener un VBAC y en qué condiciones.

Después de explicarle los riesgos y beneficios, su partera o médico deben respaldar su elección si decide probar un VBAC. Si ella no es solidaria, busque una segunda opinión o considere otro hospital en su área donde los VBAC sean más compatibles.

Algunas unidades de maternidad en hospitales más grandes tienen clínicas de VBAC, por lo que puede hablar con un consultor ym> (Nilsson et al 2015).

¿Cuáles son mis posibilidades de un VBAC exitoso?

Es probable que sus posibilidades de tener a su bebé por vía vaginal sean buenas, pero depende de:

• por qué necesitabas una cesárea anteriormente
• si alguna vez has tenido un bebé por vía vaginal
• si ha tenido otras complicaciones durante este embarazo (RCOG 2015)

Si necesitabas una cesárea para dar a luz previamente debido a una anormalidad uterina, entonces es posible que necesites una cesárea repetida. Pero si tuvo una cesárea debido a algo único de su último embarazo, como un bebé en nalgas o una placenta baja, tiene muchas posibilidades de tener un VBAC exitoso.

Puede que le resulte útil saber cuáles son sus posibilidades de que un VBAC exitoso sea tan alto como:

• entre 85 y 90 por ciento si ha tenido uno o más bebés por vía vaginal en el pasado, particularmente si fue un VBAC
• entre 72 y 75 por ciento si ha tenido una cesárea previa (RCOG 2015)

Si su trabajo de parto comienza prematuramente, sus posibilidades de un VBAC exitoso son similares, aunque tiene un menor riesgo de ruptura uterina (RCOG 2015).

Las tasas de éxito de VBAC son más bajas si usted:

• hace que su trabajo de parto sea inducido o acelerado, ya que ejerce una mayor presión sobre su cicatriz (RCOG 2015)
• solo han dado a luz por cesárea
• anteriormente tuvo una cesárea porque el trabajo de parto fue lento o su bebé no pudo nacer vaginalmente
• tiene un índice de masa corporal de más de 30 al comienzo de su embarazo, ya que esto puede afectar la forma en que trabaja (RCOG 2015)

Si los cuatro factores se aplican a usted, su probabilidad de tener un VBAC exitoso se reduce al 40 por ciento (RCOG 2015).

Hay algunas circunstancias en las que una cesárea repetida puede ser más segura que un VBAC, incluso si:

• Diste a luz hace menos de 12 meses.
• Tienes más de 41 semanas de embarazo.
• Tienes 40 años o más.
• Estás esperando un bebé grande. Sin embargo, predecir con precisión el peso al nacer de un bebé al final del embarazo no es fácil.
• Una ecografía o resonancia magnética revela que el segmento inferior de la matriz se ve delgado. (RCOG 2015)

Si alguno de estos se aplica a usted, es probable que reciba asesoramiento de un obstetra senior para ayudarlo a tomar una decisión adecuada para usted (RCOG 2015).

¿Puedo tener un VBAC en casa?

Tener un parto en casa después de una cesárea previa es controvertido en Australia.

Aunque un parto en casa puede ser una opción si tiene un VBAC, su médico ym> (RANZCOG 2015, RCOG 2015).

Tener un VBAC en el hospital significa que si su cicatriz se rasga, puede recibir tratamiento de inmediato (RANZCOG 2015). Se debe realizar una cesárea lo antes posible (NCCWCH 2011, RANZCOG 2015). Si planea probar un VBAC en su hogar, puede ser útil averiguar cuál sería el tiempo de traslado al hospital.

Es poco probable que pueda tener un parto en el hogar a través de un programa de parto en el hospital público si está intentando un VBAC. Y la mayoría de los centros de maternidad no aceptarán mujeres que hayan tenido cesáreas anteriores.

Si su corazón está en un parto en casa, algunos m> privados (ACM 2008).

Póngase en contacto con Homebirth Australia para obtener una lista de parteras en su área.

Referencias

ACM 2013. Directrices nacionales de partería para consulta y derivación. 3ª ed., Número 2. Colegio Australiano de Matronas. www.midwives.org.au [archivo pdf, consultado en abril de 2017]

Crowther C, Dodd J, Hiller J, et al. 2012. Parto vaginal planificado o cesárea electiva repetida: cohorte restringida de preferencia del paciente con ensayo aleatorizado anidado PLosMed 9 (3): e1001192

Giarenis I, Robinson D. 2014. Prevención y manejo del prolapso de órganos pélvicos. F1000Prime Rep 6:77 . f1000.com [Consultado en abril de 2017]

NCCWCH. 2011. Cesárea. Actualizado en agosto de 2012. Centro Colaborador Nacional para la Salud de la Mujer y el Niño, guía clínica NICE 132. Londres: RCOG Press. www.nice.org.uk [archivo pdf, consultado en abril de 2017]

Nilsson C, Lundgren I, Smith V, et al. 2015. Intervenciones centradas en las mujeres para aumentar el parto vaginal después de la cesárea (VBAC): una revisión sistemática. Partería 31 (7): 657-63